H24.5 月改訂
結核定期健康診断実施報告書
あ 先 福岡市長 保健所経由
実 施 月 成 月
報告 月日 成 月 日
事業所 学校 施設等 名称，所在地，連絡先
事業実施者
種 別 ．事業者 ．学校長 ．施設 長 ．市町村長 名 称
所 在 地
連 絡 先
実施内容
事業所 学校 施設
事者 教師 施設職員含
学生 生 入所者
常勤職員
非常勤職員 パ ト等含
対 象 者 数
人 人 人 人
間接撮影者数
直接撮影者数 発見さ た結核患者及び 結 核 発 病 恐 あ 診断さ た者 数
＜記入上の注意＞
事業実施者種別 欄 ，該当す も 数字を○ 囲 こ 。都道府県知事又 市町村長 所 属 職員につい 実施した ，事業者 し 報告す こ 。
対象者
事業所 学校 専修学校及び各種学校を含 ，幼稚園を除く。 ，病院，診療所，助産所，介 護老人保健施設又 刑事施設，社会福祉法第 条第 項第 号及び第 号 ら第 号 に規定す 施設に い 業務に 事す 者全 パ ト等を含
学 校 大学，高等学校，高等専門学校，専修学校又 各種学校 修業 限 未満 者 を除く。 学生又 生 入学した 度 者
施 設 刑事施設に収容さ い 歳以上 者及び社会福祉法第 条第 項第 号及び 第 号 ら第 号に規定す 施設に入所し い 歳以上 者
※保健所に提出願い す
