平 29年度 所 資 用 査 監 導 指 ） 保 育 （ 設 施 祉 福 会 料 成 社
１ 施 設 の 状 況
(1) 施 の 概 況 設
（ 成 年 月現在） 平
施 名 施 別
保
種 設 設育 所
設 体 運 体 主主 置 営
所 在 地
施 設 〒 TEL
FAX
運
営 体 主
〒 TEL
FAX
施 理 名 長名長等氏 設 事
(
運営主体代表者)
施 認可 設
年 日 月
入 年 月 日
所 定 員
入 人
所 現 員
人 職
員 置 配
基 数 準
人 職 員 現 員
人
( )
( 注 ) 「 ( ) 内 ( 非 ) を 勤勤以外の職員員職掲してください常るめ定員現員」の欄の。は、就業規則等で 職 に 常 別
(2) 建 設 備 の 状 況 物
土 地 ア
区 分 面 ( 平成 29 年 3 月 31 日 ) 平 28 年度 減 成 中の増 積 在 現
自 ㎡ 地有所㎡ 己
借 地
㎡ ( 用 ) 途
㎡ ( 用 ) 途
計 ㎡ ㎡
借 地 の 状
況
所 者 2 ② 有
賃 等 有 契約の有無 借
・ 無
賃 料年額 円 借
面 積 ㎡
( 用
途 )
有
・ 無
賃
借 年額 円 料
面
積 ㎡
(
用 ) 途
地 ( 賃 ) 権権 上 借
設 登記の有無 定
(
い ) れも無の場合、理由を明記 ず
地 権設定登記： 有 ・ 無 上
賃 権設定登記： 有 ・ 無 借
地 権設定登記： 有 ・ 無 上
賃 権設定登記： 有 ・ 無 借
理 理 由由
イ 建 物
1
区 平 29 年3 月31 成 分
日 在 現
平 28 年 減 主 名 の 物な建 増の中称 成 度
耐 造 ㎡ ㎡ 構 火
準 ㎡ ㎡ 火構造 耐
木 造 ㎡ ㎡
計 ㎡ ㎡
（平成 年 月現在 ）
況 状 の 屋 部 各 ウ
室 室 床 備 室 室 床 備 考 積面数 名 考 積面名数
保 室 ㎡ 洗 室 ㎡ 育 室面 所
遊 室 ㎡ 事 戯 室
務 （職員室） 室
室 ㎡
乳 室 ㎡ 会 児 室
議 （相談室） 室
室 ㎡
ほ 室 室 ㎡ 園 室 く ふ 長
（ 事長室） 理
室 ㎡
医 室 ㎡ 更 室 ㎡ 務 室衣 室
保 室 ㎡ 休 室 ㎡ 室（静養室）憩 室 健
沐 室 ㎡ 倉 室 ㎡ 浴 室 庫
調 室 ㎡ 室 室 ㎡ 乳 室
調 室 ㎡ 室 室 ㎡ 理 室（厨房）
食 室 ㎡ 室 室 ㎡ 品 庫
便 室 ㎡ 室 室 ㎡ 所
( 注 ) １ 態での数値を入記してください形いる積室数及び床面はて、現在使用し。
のいさだくてし入記を積面計合数室全該当、は積面床の室 各２ 。
（平成 年 月現在 ）
遊 屋 外 況 戯 場 の 状 エ
面 ㎡ 【 考】 備 積
施 が所有権、地上権又は 設
賃 積 権を有しない面 借
㎡
( 注 )
１
「 施 設 が 所 有 権
、 地
2
上 権 又 は 賃 借 権 を 有 し な い 面 積
」 欄 は
、 児 童 福 祉 施 設 最 低 基 準 に 規 定 す
る そ等を使用している場合、の公面積を再掲してください園る。共外遊戯場として、地方公団す体又は公共的団体が所有 屋
場積」欄に記入した合いは、その具体的な内面な容、 ２「施設が所有権地し上権又は賃借権を有
( 所 ) に 備いさだくてし入記に欄」考て「い等離距のらか設施、者。 有 つ
２ 職 員 に 対 す る 士 気 高 揚 策 等
(1) 職
28 年 （平成 の 度況 状 の 修 研 員
状 ） 況
区 研 状 状 加 参 ・ 況 施 実 の 修分 況
施 修 内研 設
役 （理事等） 員
施 長 設
事 員 務
保 士 育
3
栄 士・調理員 養
そ 他 の
(2) 職 の 福 利 厚 生 員
（ 在の状況） 現
【 施状況の概要】 実
(3)
職 （ 現 在 の 状 況 ） つ の 確 保 及 び 定 着 化 に い て の 取 り 組 み 員
【 体的な取組状況】 具
３
印○に無有） （類 の 整 状 況 票 帳 ・ 程 規 諸 備
運 保 会 関 理 経 計 係 関 況 状 育係 関 理 管 営 係
１ ( 園 ) 有 １ ( 保 ) 有 １ 有 票無程規理経理無規程録要管童児則 規 ・ 育 ・
・ 無
２ 有 ２ 有 ２ 有 課帳則保育就程規無無業総勘定元 ・ ・
・ 無
３ 有 ３ 有 ３ 有 就業帳記日常無勤画計導指間非職無員則規年 ・ ・
・ 無
４ 非常勤職員
雇 通知書 案 入 有 ４ 有 ４ 有 無無勘定票月 ・ ・
・ 無
５労 関係 協 働
定 及び 届出書 出金 現 納 書 有 ５週 有 ５ 帳 有 無無 ・ 案 ・
・ 無
６給 規程 有 ６ 無 与 ・
日
案 金出納 有 ６小 現 帳 有 無 ・ 口
・ 無
７給 与 台
帳
・
賃 誌 ・ ・ 保 育日 台 帳金 有 ７ 有 ７請 領書収 憑証 有 無無 ・ ・ 求 書
・ 無
８
事 務 処
理 規
程 ( 専 規 ) 有 ８ 家 帳 無 決 程 ・ 庭 連 絡
( 出 ) ノート 席
有 ８ 無 ・
月 次
報 告 書 ( 試 表 ) 有 算
・ 無
９
職 員名
簿 児 監 童 事査監 有 ９ 出簿席 有 ９ 報告書 有 無無 ・ ・
・ 無
10 職 履 ・資 格証 明 員 歴
書 誌 誌 有 10 施 ( 管 ) 有 10 現 報 ( 控 ) 有 日無日無 ・ 設 理 ・ 況 告 書
・ 無
11 人 辞令簿 有 11 年 行 記録票・無 事 ・ 間
事 定表 価 帳 証 券台 予 有 11 有 有 無 ・
・ 無
12 出
勤 イ 簿 ( タ ム ) 有 12 無 カ ・ ー ド
園 よ だ
り
・ クラス よ だ り
有 12 未 帳 有 無金台 ・ 収
・ 無
13 職 健 員
康
診 内 断 結 果 記録 有 13 入 案 有 13 貸 帳 有 無無金台 ・ 園 ・ 付
・ 無
14 年
次 給 暇 定 産 帳 資 有 休 整理 簿 有 14 遊 点検 記録 有 14 固 管理 台 有 無設施・無等 ・ 具 ・
・ 無
4
15 旅 規 有 15 プ 査録記 有 15 ル質検無無水 費 程 ・ ー ・
金 機 融
関 残 証 書 口座 の 高 明
有
・ 無
16 旅 ( 出 ) 命 有 16 嘱 医 ( 歯 医 ) 無簿 行 張 令 ・ 託 科
契 書 約
有 16 未 帳 有 無金台 ・ 払
・ 無
17 時
間 令簿命 診康 り 外 断 務勤 有 17 児 録記 有 17 預 金 帳 有 健無無 ・ 童 ・ 台
・ 無
18 職 有 18 事 会議録無 員 ・
故 理記 類 処 録 書 有 18 借 金 帳 有 無 ・ 入 台
・ 無
19 事 ( 業 ) 分 務 務
担 支払済 請 求書･通知書 表 有 19 災 共 害 無 ・
( 日
本 ス ポーツ振興センター )
有 19 基 無 ・
本 金 台 帳 有
・ 無
20 職 研修記録・ 員
復 命
書 品 帳 有 20 献 表 有 20 寄 台 有 無金無 ・ 立 ・ 附
・ 無
21 事 書 ( 運 計画方 業 営
針 食 誌 日 ) 有 21 給 有 21 寄 有 無無申込書 ・ ・ 附
・ 無
22 事 報 有 22 嗜 調 有 22 寄 受領書無無 業 告 ・ 好 査 ・ 附 書
( 領 ) 書控 収
有
・ 無
23 退
職 当共 済 類 食 手 係 書関 有 23 残 ( 菜 ) 調 有 23 補 帳 有 無無金台 ・ 査 ・ 助
・ 無
24 施 変 認可 設
更
等 届出書 食 当 明 有 24 検 簿 有 24 引 金 細書 有 無無 ・ ・
・ 無
25 苦 処 情
理 食 料 ( 受 ) 簿 有 25 給 材 受払簿 有 25 無無 付 ・ ・
積
立 ・積 立 産 細書 金 資 明
有
・ 無
26 消 計 書 有 26 ス 有 26 運 費 無ムルク受払簿無ミ 防 画 ・ キ ・ 営
等 請求 関係 綴 有
・ 無
27 防
火 届選任 菌 査記 便 等 管 検 録 者理 ( 控) 有 27 保 ( 検 ) 有 27 補 申請 関係 綴 有 無無金 ・ ・ 助
・ 無
28 避 ・ 難
消 訓練 等記録 生自 帳 繕 託 等委 約契 主 管 理 火 有 28 食 衛 手 有 28 修 ・ 書綴 有 無無 ・ 品 ・
・ 無
29 職 緊 有 29 私 無 員 急 ・ 連 絡網
的 収 台 契 約利用料 入 帳
( 延
長 ･バス 保 育料 代 等 )
有
・ 無
30 消 設 点検 記録 有 30 私 無 防 備 ・ 業 者
的 収 領収書 契 約利用料 入
( 控 )
有
・ 無
31 消 設 点検 記録 有 無 防 備 ・ 自 主
( 注 ) 指 い さ だ く て し 備 準 を 類 書 げ る 掲 に 表 上 、 は 際 の 査 監 。 導
5
４ 職 員 等 の 状 況
(1) 職 別 職 員 種
充
足 状 況
（ 成 年 月現在） 平
職 種
区 分
施
設 長
事
務 員
主 任
保
育 士
保
育 士
看
護 師
栄
養 士
調 運 員 理
転 手
・
用 員 務
そ 合 嘱 他 の 計
託 医
医 師 歯 科
医 師
給 付 費 配 置 基 準 数
常 勤
非 常 勤
小
計
a 加
算
認 定 職員
計 a+b
現 員
常 勤
ｃ
非 常 勤
計
差引過不足 c-(a+b)
( 注 ) １ 給 「 付 費
配 置 基
準 分 定基 礎 基いさだくてし入記を数準た置配。 数 」 基、は 本 価 等単 の 算 な っと
２
「 算 加
認
定 の 士育保 算 算 単 加市 掲していてくだつにさい別。 職 員 」は、 給付費 単価 に主 任 任 加専 加等が さは又合場るいてれ 算
３
現 員 の 常 勤 職 員 欄 に は
、 就 業 規 則 等 の 定 め る
6
と こ ろ に
より常勤職員として勤務する者の数を記入してください。いわゆるパートタイマー（短時間勤務者。１日６時間未満又は月 20 日
未 勤務 含 満 の 者 ）は だいさめくでいな。
師 養健保、に」士栄４は士養栄理 管「
、 及び 准看護師 は「 看師護 てめください。 師助産 」に 含
５ 嘱託 医」は、「合 含 計 」 欄に 「 めないでください。
(2) 施
( 施 社業職は又設施祉福会他のが長と 設況 状 務 勤 の 長 設
兼 務している場合のみ記入 )
（ 成 年 月現在） 平
施 社 兼 設 長 氏 名会 福 祉 施 設 の
務 状
況 務 状 況 社 兼 会 福 祉 施 設 以 外 の
兼
務 設の種別及び名称 施
兼
務 務 務 施 施 施 設での勤務状況 び称名別及種の設 設での勤務状況 兼 兼
１ 週
当 均 た り平 日
１
日 たり平 当
均 間 時
１ 週
当 均 た り平 日
１
日 たり平 当
均 間 時
【
兼 務 の 理 由】
(3) 退
職 者 の 状 況
（
前 資料 作 降 本 成 回 成日以 、 資料 作 時ま で）
職 退 種
職 者 氏 名 勤
続 年 数
年 齢
退
職 職 年 月 日 の 理 由 退 補充 未補充
の
理 由
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
年 月
年 月 日
有
・ 無
7
(4) 産
休 休 等 長 休 職 員 の 状 況 ・ ・ 休 育 病 期 暇
（
前 資料 作 降 本 成 回 成日以 、 資料 作 時ま で）
職 休暇 種
職 暇 （ 定 ） 間 替 員 名 氏 休 の 類 休暇 予 期 代 職 名 種 員 の 有無及び氏
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
～ 年 月 日
年 月
日 有
・ 無
(5) 労 基 働 準 監
督
署
へ 届 出 等 の 状 況 の
就 最 業 規 則
新 提 出 年月日 月 年 日
24 条 定 協 （ 賃
金 一 控除 ） 新 年定 協 月 日 月 年 日 の 部 最
36 条 定 時 協 （
間 外
・
休 定 日 年 月 労働 ） 協 日 月 年 日
提 年 日 月 年 日 出 月
変
形 間 労 制 働 時
（採
用 形 間 年・月・ 単位 し 該ている場合る当す 項目 に印○ ） 変 期 週
就 労 規則に規定 ・ 業
使 定を 締結 協
協
定 年 月 日 月年 日
提 年 日 月 年 日 出 月
(6) 給 規 与 程 の 整 備 状 況
ア
給 等 料 表 前 び 職 及 格 付 の 方 法
（ を基準定入めいない施設のみ記て）算 換 の 歴 務 有 無 イ
区 有 直近 分無
の 定 年 月 ・ 方 （ 定 で体具の 過 的 経 改 区 換算 格付 法 給 ま
）
決 与 分給
料 表 有
・ 無
年 承 月 理事会
認
前歴換算
前 表 有 換算 歴
・ 無
年 承 月 理事会
認
級
別 準職 務 表 標 有
・ 無
年 承 月 理事会
認
職 格付 務
初 表 有 任給格付
・ 無
年 承 月 理事会
認
ウ
初
任 付 任 給 格 初 給 格 付 の 準 容 内 基 と の 参 考 し た 基 準 エ
区 職 分
種
等
級 月 号 俸 額 本 俸 備
考
（ 当 該
番 号 に○印）
8
１ 国 公務員 家
２ 野 長
県
３ 野 長
市
４
そ こ の 他（具体的に記入する
と
）
高
校 卒 業
短 業 卒 大
大 業 卒 学
そ 他 の
( 注 ) １ 職種、
採 等に よ 格付 が 場分区は合、るな ご 用方 法 り 異 くいさだ記てし入にと。
２
給
与 規等に当該程 条項番号 をす記入る 内 容 当該場、は合るいてれさ記明が こ
よ とに
り 表の記入を し り 。 本 略 し省 て 差 支えあ ません
9
(7) 職 の 員
給
与 等 の 状 況
（
況状の員職勤常 ア在 現 月 ） 年 成 平
職 種
専 任 兼 任 の
別 退 職共済加
入
正 規
・ 嘱 託 等 の 別
別
氏 名
性 別
年 齢
保 有 し て い る 資 格
最 終
学 歴
経
験 俸 額 総 年 本 直 月 給与支給 28 近 （ 数 の月 ）
年 度 中 の 年 次 有 給 休 暇 取 得
日 数
28 年 度 中 の 超 過
勤 務
時
間 数
現 験 同 施 設 経
一 法 人 内 社 会
福 施設 祉
他
の 会 社
福
祉 設 施
そ
の 他
28
年 月 ４
29
年 月 ４
本
俸 当 諸 手 合
計
就 職
年 日 月
勤 続
年 数
等 級 号 俸
本 額 特 業 手 俸 殊 務
当
・
管 職 理
手 当
そ の
他 手 の
当 支
給 率
1 年
日 月
年 月
年 年 年 円 円 円 円 ％ 円 円 日 時 月月月
間
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
合 … … … 計
人
… … … ……
…
………
… 平 均
[ ]
……… ……
…
……
…
平 均
[]
平 均
[ ]
平 均
[ ]
平 均
[ ]
…
…
平 均
[ ]
平
均
[ ] 平均 [ ]
平 均
[ ]
( 注 ) １本 表
は 勤るす務てしと員職勤常り 設長、事務員、主施（ 任 … 記いさだくてし入り。 、 全 就 職 等則業に規 員の状況ついに、４ての よ (1) 「 足 状充 種職の」況 順 保士育 ）に よ 別種員職 職
２「
専 任 兼
任 別」欄は、職員の 設に務職の当施該ら る「はに合場しい事て 専 い務して「はに合場る 兼 が 専 従 等との業福」事他社会、祉設又は施 兼 くいさだ記てし入と」。
３「
退 は、加入」欄 退 、職」「はていつに員有るいてし入加に 未 職共 済 職共 済 」いさだくてし入記とに無「はていつ員職の入加。
格 ４「保有している資
」 欄 は
、 保 有 し て い る 全
て 格 要 を をのるいてしたも む ）含 の 従っ ていさだくてし入記。 の 資 について（資 格 件 満 次 例示 に
(准 ) 看 医祉社、」福「→事主福福会社、」看「→師会祉「士→師医、」介「→祉」福護介、」社「→士、、」管「→士養栄理管、保、「→士育保〔 」栄」養健「→師健保、」調「→師理調、」栄「→士 護
臨床心理士→「心」〕
イ 非 常 平在現月年成況（状の員職勤）
職 種
専 任 兼 任 の
別 退 職共済加
入
氏 名
性 別
年 齢
保 有 し て い る 資 格
採
用 月日 年
( 継
続 用 雇 の
場
合 最 は
初
の 採
用 年 月
日
を 入） 記
勤 条 務 の
件 28
年 度 中 の 年 次 有 給 休 暇 取 得 日 数
28 年 4 月の
支給 総 額 額 直 月 給与支給 近 （ ） の月
１ か 月 の 勤 務 日
数
１ の 日
勤 時 間 務
休 憩
時 間
を 除
く 実
労
働 間 時
本
俸 俸 当 本 諸 手
合 計
Ａ Ｂ＋Ｃ ＋
本
額 単価 俸 本 の 等 俸
級 号 俸
本
俸 額
Ａ
本 の 俸
単
価 当・ 特 業 手 殊 務
管 職 理
手 当
そ の 他 の 手
当
Ｃ
Ｂ
支 給 率
1
年 月 日
日
時
分
～
時
分
時 間
分
日 円 日
額 円
時 間 給
円
円 日
円 額
時 間
給 円
円 ％ 円 円
2 時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
3
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
4
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
5
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
6
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
7
時
分
時
日
日
円 額
～
時
分
間
分
額 円
時 間 給
円
時 間 給
円
8
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
9
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
10
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
11
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
12
時
分
～
時 間
分
日
額 円
時
日
円 額
時 間
時
分 間
給
円
給
円
13
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
14
時
分
～
時
分
時 間
分
日
額 円
時 間 給
円
日
円 額
時 間 給
円
合 … … 計
人
… … … ……… …… ……… …… …
…
…… …… …
…
…… …… …… …
…
……
( 注 ) １ 本
表 り 時 トパター イ は 等に則規業就、 よ 臨 職、員 マー 等として 短時 員の４、ていつに況状の職間の外以勤常るすを務勤の (1)
「 充足 状況」の職種 順 種別職員 職
（ 施 設 長
、 事 務 員
、
主 任 … いさだくてし記入り。 士育保 に よ）
２「
専 任 兼
任 別」欄は、職員の 設に務職の当施該ら る「はに合場しい事て 専 い務して「はに合場る 兼 が 専 従 等との業福」事他社会、祉設又は施 兼 くいさだ記てし入と」。
３「
退 は、加入」欄 退 、職」「はていつに員有るいてし入加に 未 職共 済 職共 済 」いさだくてし入記とに無「はていつ員職の入加。
格 ４「保有している資
」 欄 は
、 保 有 し て い る 全
て 格 要 を をのるいてしたも む ）含 の 従っ ていさだくてし入記。 の 資 について（資 格 件 満 次 例示 に
(准 ) 看 医祉社、」福「→事主福福会社、」看「→師会祉「士→師医、」介「→祉」福護介、」社「→士、、」管「→士養栄理管、保、「→士育保〔 」栄」養健「→師健保、」調「→師理調、」栄「→士 護
臨床心理士→「心」〕
(8) 保 ( 栄 ) の勤 士 及 び 調 理 員 士 体 育 養 務
制
保 育 士 の 勤 務 形 態 及 び 勤 務 ア
時 間
平 （ 成 年 月現在 ）平 日
区 勤 務 拘 束 ） 分 （
時 間 間 休 時 実 労 働 時 間 １ 憩
日 たりの勤務人数 当
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
土 曜
区 勤 務 拘 束 ） 分 （
時 間 間 休 時 実 労 働 時 間 勤 人 務 憩 数
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
15
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
( 注 )
「 分」欄に「 区
早 」「 番 付 番 ､ 遅 に務勤め定る等就」則等業規 いさだく態てし入記ていつに。形務勤のて全、し 形 態 を名の称
調 ( 栄 ) の 員 士 務 形 態 及 び 勤 務 イ 理 養 勤
時 間
（ 成 年 月現在） 平
平 日
区 勤 務 拘 束 ） 分 （
時 間 間 休 時 実 労 働 時 間 １ 憩
日 たりの勤務人数 当
時
～ 時 分 分
時
～ 時 分 分
時
間 分
人
時
～ 時 分 分
時
～ 時 分 分
時
間 分
人
時
～ 時 分 分
時
～ 時 分 分
時
間 分
人
時
～ 時 分 分
時
～ 時 分 分
時
間 分
人
時
～ 時 分 分
時
～ 時 分 分
時
間 分
人
時
～ 時 分 分
時
～ 時 分 分
時
間 分
人
時
～ 時 分 分
時
～ 時 分 分
時
間 分
人
土 曜
区 勤 務 拘 束 ） 分 （
時 間 間 休 時 実 労 働 時 間 勤 人 務 憩 数
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
時
～ 分 時 分
時
～ 分 時 分
時
間 分
人
( 注 )
「 分」欄に「 区
早 」「 番 付 番 ､ 遅 に務勤め定る等就」則等業規 いさだく態てし入記ていつに。形務勤のて全、し 形 態 を名の称
ウ
開 時 設 間
平 （ 成 年 月現在 ）区 平 土 曜 日 分
日
基 本
保 間 育 時
時
分 分 ～ 時
（ 時
間
分 ）
時 ～ 時 分 分
（ 時
間
分 ）
16
時
間 外
保 時 育
間
早
朝
時
分 分 ～ 時
（ 時
間
分 ）
時 ～ 時 分 分
（ 時
間
分 ）
夕
方
時
分 分 ～ 時
（ 時
間
分 ）
時 ～ 時 分 分
（ 時
間
分 ）
延 長
保 時 育
間
早
朝
時
分 分 ～ 時
（ 時
間
分 ）
時 ～ 時 分 分
（ 時
間
分 ）
夕
方
時
分 分 ～ 時
（ 時
間
分 ）
時 ～ 時 分 分
（ 時
間
分 ）
(9) 職 期 の 定 員
健 の 状 況 康 診 断
28 成平（年 の状況） 度
実 対象 施 日
職 関 等 査 種 容 内 査 受 人 検 検 機 診 数
年 月 日 人
年 月 日 人
年 月 日 人
年 月 日 人
年 月 日 人
年 月 日 人
年 月 日 人
検 注）１「 （
査 関等」欄は、 検 師 診機検 機 施した医実査を 又は氏の名 しいさだくてを入記等称名の関。
２ 調理・調乳
担 入いさだくでいなし記、は便。 当るす対に者 検
(10) 苦 解 情
決 に 関 す る 取 り 組 み 等
ア
苦
情 解 体 決 制
（ 成 年 月現在） 平区 職 氏 辞 分 名 名
令 等
【 体的な取り組みの状況】 具
苦 解 情
決 任 責 者 有
・ 無
苦 受付担 情
当
者 有
・ 無
第 者 三
委 員 有
・ 無
有
・ 無
有
・ 無
( 注 ) １ 職名」欄について、 「
苦
情 解 責 者及び 当、は者 法 三 者第 員は、 生 員、 決 任 苦情受付担 又は人設に施 おけ る、を名職 委 民 委
評
議 員 いさだくてし入記を名職役は又名種職の等。
17
２
「 具 体 的 な 取 り 組 み の 状 況
」 欄 は
、 具 体 的 な 業 務
（ 公 表 含 む
） の 執 行
状 例 三 者第 員 の よ 護 へ 周 業事、 等） 況 （入記てていつに。くださいし ： 委 へ 告 、報 園だ りので等保 者 の 知 報告書へ の掲 載
イ
苦
情 と 事 例 受 付
（ 28 年 成 平度 状況） の
28 年
度 苦 の 情 受 付件
数
件 苦 情 解
決 仕 苦情受付担 絡 先連 へ の 組み や ・の名氏等者当 等の施設内 の掲 示
有 ・ 無
苦 情 の 事
例 １
２
３
４
( 注 ) 「
苦 の事 例 苦情 に代る係 例 例 情 表 的 な事 平、は欄」 28 年度 ４ びそ及容内のていつに 結果 をていさだく。し入記 の 成 中
ウ
第
三 者 価 制 度 評
（ 28 成 平年
の状況） 度
18
有 （ 載 ・ 無 組 み を 具 体 的 に 記 取
し
て
く
だ
さ
い
。
）
(11) 会
（ 28 成 平実 の 施 状 況 議
年 の状況） 度
会 開 議 種 別
数 催 回 参 主 題 記 種 職 な 議 加
録
職 議 年 週 月・会 員 ・
回 有
・ 無
保 議 年 週 月・会 育 ・
回 有
・ 無
給
食 会 議 年 週 回 有 月・ ・
・ 無
防 会 議 年 週 月・ 災 ・
回 有
・ 無
保
護 連絡 会 者 年 週 回 有 月・ と ・ の
・ 無
実 機 施
関
と の 連絡 会 年 週 回 有 月・ ・
・ 無
19
そ 他 の
( )
年 週 月・ ・
回 有
・ 無
５
故 防 止 災 事 対 策 害
(1) 防
火 対 策 等 の 状 況
ア
防 火 管 理 者 の 状 況
所
轄 消 名 防 署
（平成 年 月現在 ）
防
火 管 理 者 職 消 の 氏名 署へ 防
届
出 年月日
年 月 日
イ
消
防 計 の 状 画 況
成（平 年 月現在 ）消 計 防 画 策 定の
届
出
年 月 日
消 防
計 部 更 直近 ） 画 の 一 変 届出 （
年 月 日
【
一 変 届出 の内容】 部 更
ウ
防
災 設 の 状 備 況
成（平 年 月現在 ）施 設 施 設 等・ 設 備 設備 の 状 況・設況 状 の 備設 等 備
避 階 （ 難 段
ス ープ ロ ） 有
（ か所）・無
漏 火 電
災 報 警 器 有 無
避 口 難
（
非 常 口 ） 有
（ か所）・無
ガ
ス れ火 災 報 漏 警 設備 有 無
防
火 （ 火 ター ） 扉 防 シャッ 有
（ か所）・無
非 警 常
報 設 備 有 無
屋 消 外
火 設 栓 備 有
（ か所）・無
非 電 設 備 有 無 常 源
屋 消 内
火 設 栓 備 有
（ か所）・無
誘
導 又は 誘 標 灯 導 識 有 ・）所か 無 （
ス リ プ
ン
ク 設 ラ ー 備 有 避 無
難
器 り 、 助 ） 具 滑 台 救 袋 （
有 か所）・無 （
自
動 災報 炎 部設置・ 未 知 火 設 備 有 防 カ テ ン 全 一 設置 置・ 無 ー 設
非 通 装 置 有 消 無 常 報
火 器 有 か所）・無 （
(2) 防 況 の 状
成28 年 （平訓 練 災
度 状況） の
区 実 分
施
回 数
実 消 の 施 月署へ 防
事
前 連 絡
消 の 署 防
立
ち 合い
記
録 所
要
時 間
想
定 し た 災害
等
20
避 練 回 有 ( 訓 難
回) ・ 無
有 (
回) ・ 無
有
・ 無
分
消
火 訓 練 回 有 (
回) ・ 無
有 (
回) ・ 無
有
・ 無
分
通 練 回 有 ( 訓 報
回) ・ 無
有 (
回) ・ 無
有
・ 無
分
不
審 者 応 対
訓
練
回 ― ― 有
・ 無
分
そ 訓練 他の の
( )
回 有
・ 無
分
( 注 ) １ 時 所要 「
間
」 欄
は 、 平 成 28 年 に 度
実 訓練 の した 施
う
ち 、 にし要たで 間が最 さい記だくてし入。をのもの 避難 完了 ま 時 短
２
「 想 定 し た 災 害 等
」 欄 は
、 訓 練 に 際 し 想
定 震 ､ 」 ､火 り、「」 不 者 記入いさだくてに」し等入体的具。 し た 災害 等にの種類 」の房厨「 出 地 滑「 審 侵 つ い て「地、
３「その他の
訓
練 」については、実施し た 訓練 のいさだ記くてし入つに的体具ていに類種。
(3) 避 場
28 （平成難 所 の 況 状
年 の状況） 度
区 避難 分
場 所 の 名 称 施
か ら の 距 離 設
避
難 ー ル ト
一 場所 避難 時
km
徒 歩
分
収
容 場 所
km
徒 歩
分
( 注 ) １ 施設からの距離」の 「
徒
歩 時 避練難訓 に お等 際 難 に避 たし要 時 ては、いつに間 実等童児ていが に くいさだ記てし入を間。
２「
収 して則と 行 たし定の指 は容」所場 原 政 域 避広 難 場所としてください。 、
21
３
「 避 難 ル ー ト
」
は 避 場所が 、 難
遠 上の 目標 物に的具ていつに等体 トール る う 方等に在る場合 避難ルート でが認確 き よ 記入してください。 、
(4) 地
域 織 携 防 組 と の 連 の 状 況 災
（ 成 年 月現在） 平
【
連 内容 】 携
防 協 災
定
等 の 有 無 有
・ 無
締 結
年 月 日
年 月 日
協
定 締結 先 の
( 団 ) 名 体
( 注 ) 「
連 内容 等関に無有の定 地ずら、 域 力 項 あ 」 欄 、はに 携 災協防 わ の 協と 事 が ていさだくはし入記合場る。
(5) 消 署 防
の 入 査 の 状 況 立 検
立
入 査年 善 月 日 検 平 改 報 月日年 平 月 年 月 年 日 日 成 告 成
指 示 導 指
等 の
内 等 に 対 置 容 す る 指 示 改善措 導 指
( 注 ) 直 の 近
立 検 入 査の 結果 にくてし記入ていつ だ さ い。
(6) 専
門 よ 点 検 の 実 施 状 況 業 る 者 に
（ 成 年 月現在） 平
点
の 実 内 施 容 者業 検 実 ( 直 ) 点 検 備 日 月 年施 考 近
１ 漏 検 査 電
年 月 日
２ 消
火 点 器 検
年 月 日
３ 消 用 点検 防 具
年 月 日
年 月 日
( 注 ) 点 の 検
結
果 、 記す べき 異 あっ た内考備「ていつ容にの、そは合場 」 欄 に記入してください。 特 等常が
(7) 防 用 蓄 災 備
品
等
の
状 況
（ 成 年 月現在） 平
区 品 数 名 分
量
22
非 糧品 用食 常
保 場所： 管
食分
日分
救
急 用 薬品 医
保 場所： 管
そ 蓄品 他備 の
保 場所： 管
( 注 ) １ 糧 非常用食 「
品
」 の
数 量 よ 員人計の合職と童児、は 食３日１（数は日数食る又 換算 ）ていさだくでし入記。 数 に
「 ２
救 用医 薬 蓄 中 個 携 ラ 台 ヘ ッ トメ 個 帯 急 「び及」品 品」は、 懐 電灯 ( ４ ) 、 ジオ ( ２ ) 、 ル ( ８ ) そ の 備他
等 。 体的に記入してくだささい 具
６
保 育 の 状 況
(1) 在
籍 児 童 の 状 況
月 別 ア
初 人 員 、 食 員 人 、 員 人 及 び 開 在 籍 日 給 延 出 席 延 況 状 の 等 日 設 数
成在現月 年 平（ ）区 初 分
員 人 人 員 席 日 食 在 籍 給 延 出
延
人 員
開
設
日
数
出 席 確 認 ３
歳
３
歳
計 ３
歳
未満 児
３
歳
計
2 8 年
４ 月
５ 月
６ 月
７ 月
８ 月
９ 月
10 月11 月
12 2 9 月
年
１ 月
２ 月
３ 月
2 8 年 計 度
１ 均 ａ ｂ ｃ 月平 か
１ 月当たり か
給
食 日 数 ｂ ／ ａ
１ 月当たり か
出 日 数 ｃ 席
／ ａ
2 9 年
４ 月
５ 月
23
６ 月
７ 月
８ 月
９ 月
10 月11 月
12 月 3 0 年
１ 月
２ 月
３ 月
( 注 ) １ 出 確認を 「 席
求 食 供 出席 児の童数 握 を把 たしと的 席 確出 を認 欄」め日は数た 給 提 のため 目 行っ た場合の 、 等 、
日 とし、 数
開 日数の再設 掲 （ くいさだ数てしと）内。
年 ２
齢 年 いさだくてしと。 は 満 齢 、 入 ２日現の月４の度年園在
齢 年 イ
別
・ 性 児 童 数 別
（ 平成 年 月現在 ）区 ３ 分
歳 満 歳 未 児 ３ 以 合 上 児
計
０
歳 歳 歳 歳 歳 歳 計 計 １ ２ 小 ３ ４ ５ 以 小 上
男
児
女
児
合 計
私
的 契 約児
（ 再 掲 ）
障
害 児
（ 再 掲 ）
( 注 ) 年
齢 年 りなと す。 は 満 齢 ま 、 入 園年の度４の在日２月現
ウ
ク
ラ 成 の 状 況 ス 編
（平成 年 月現在 ）ク
名 齢 成 構 別 当 名 氏 員 職 ラ ス 児 年 別 性 担 童 数 ・
年
齢 児 児 男 女 計
人 歳 人 人 人
歳 人 人 人
歳 人 人 人
人 歳 人 人 人
歳 人 人 人
歳 人 人 人
人 歳 人 人 人
歳 人 人 人
歳 人 人 人
人 歳 人 人 人
歳 人 人 人
