予防接種
他
町村
療機関
受け
方へ
府中 住民票 あ 子 里帰 等 理由 他 町村 予
防接種 希望 場合 府中 発行 予防接種依頼書 必要
府中 府中 調 国立 小金井 以外 接種 い 費用
助成や還付制度 あ 住民票 い 子 公費負担 受入
く 自治体 異 接種希望 町村 問合
うえ 府中 健康推進課母子保健係 申 込 く い
予防接種依頼書 予防接種 健康被害 生 場合 府中 健康 被害救済
措置 講 明記 書類
予防接種依頼書 申 込 方法
事前確認 予防接種 希望 町村 予防接種担当部署 保健セン
健康推進課 次 事項 確認 く い
予防接種依頼書 受入 い
予防接種 受入 可否 町村 異
里 帰 中 住 民 票 あ 期 予 防 接 種 依 頼 書 受 入 可 能
？公費負担 え ？ 尋 く い
可能→自己負担 接種 接種可能 療機関 確認 く
い 予診票 問診票 里帰 先 使用 府中 使用
確認く い
府中 発行 予防接種依頼書 原則 町村長あ 郵送 里
帰 先へ 郵送 希望 場合 申込書 郵送先 記入 く い
不可→自己負担 接種希望 場合 療機関あ 依頼書 発行 療
機関 接種費用 確認 く い 予診票 里帰 先 使用
府中 使用 確認く い
府中 発行 予防接種依頼書 希望 先 郵送 申込書 郵
送先 わ う 記入 く い
府中 へ依頼書発行 申 込
必要書類 予防接種依頼書発行申込書 ム ジ ウンロ ド可
必要事項 記載 い 任意様式 受付
窓口 越 い け い場合 下記 先 郵送 く い
先 〒 ８
府中 府中町 丁目 番地 府中 保健セン 階
府中 福祉保健部健康推進課母子保健係 予防接種担当
府中 予防接種依頼書 発行
公費負担 受入可 場合 希望 町村 予防接種担当部署 連絡
あ 予診票 問診票 入手方法 確認 く い 依頼書 里帰
先 住所 郵送 場合 手元 届 町村長 予防接種
担当部署 提出 そ 指示 く い 母子健康手帳 必 持
く い 接種希望 クリニック 接種予約 必要
自己負担 接種 場合 先 里帰 先 場合 手元 届
記載内容 誤 い 確認 く い
接種希望 クリニック 接種予約 里帰 先 町村 使用 い 予診
票 問診票 入手 く い 府中 予診票 使用 場合 連絡 い
け 郵送 先 町村 場合 予防接種担当部署 連絡
あ そ 指示 く い
問合 先
府中 福祉保健部健康推進課母子保健係 電話 ８
