3
4
5
6
7
8
C
D
（宛先）岡
崎
市
長
住
民
異
動
届
(外国人項目)
収
受
印
岡・大・東・岩・矢・六・額
第
号
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他 ( )
米国
・
太
枠
の
中
だ
け
黒
色
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
。
・
異
動
の
あ
っ
た
日
か
ら
十
四
日
以
内
に
届
出
し
て
く
だ
さ
い
。
平成
年
月
日
(
)
平成
年
月
日
備
考
氏名(アルファベット)
記載市町村名
世
帯
コ
ー
ド
在留カード等の有効期限
(
)
(
)
Name in Japanese syllabary
フリガナ
通称 異動者
氏名 フリガナ
記載年月日
(
)
平成
年
月
日
(
)
(
)
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
法第30条45に 規定する区分
在留資格
在留期間等 国籍・地域
在留期間の 満了日
年
カ月
日
西暦
年
月
日
氏名(漢字)
在留カード
等番号
A
B
1
2
(
)
フリガナ Name in Japanese syllabary
平成
年
月
日
法第30条45に 規定する区分
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他 ( )
異動者 氏名
氏名(アルファベット)
氏名(漢字)
国籍・地域 在留カード
等番号
フリガナ 記載市町村名 記載年月日 在留資格
通称 在留期間等
年
カ月
日
在留期間の
満了日
西暦
年
月
日
(
)
フリガナ Name in Japanese syllabary
平成
年
月
日
法第30条45に 規定する区分
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他 ( )
異動者 氏名
氏名(アルファベット)
氏名(漢字)
国籍・地域 在留カード
等番号
フリガナ 記載市町村名 記載年月日 在留資格
通称 在留期間等
年
カ月
日
在留期間の
満了日
西暦
年
月
日
(
)
フリガナ Name in Japanese syllabary
平成
年
月
日
法第30条45に 規定する区分
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他 ( )
異動者
氏名 氏名(アルファベット)
氏名(漢字)
国籍・地域 在留カード
等番号
フリガナ 記載市町村名 記載年月日 在留資格
通称 在留期間等
年
カ月
日
在留期間の
満了日
西暦
年
月
日
(
)
フリガナ Name in Japanese syllabary
平成
年
月
日
法第30条45に 規定する区分
□中長期在留者 □出生による経過滞在者
□特別永住者 □その他 ( )
異動者 氏名
氏名(アルファベット)
氏名(漢字)
国籍・地域 在留カード
等番号
フリガナ 記載市町村名 記載年月日 在留資格
通称 在留期間等
年
カ月
日
在留期間の
満了日
西暦
年
月
日
Name in alphabet
Registered Japanese name (tsūshō) registered name was establishedName of municipality where Name in Japanese syllabary
Name of person who changed address Name in Chinese characters
Date when registered name was established
Nationality / Region
Period of stay Status of Residence
Notification of a Change in Status as a Resident (Change of Address for Foreign Residents)
Medium to long-term residents Persons who may continue to stay in Japan by birth
Special permanent residents Other
Expiration date of period of stay
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ □定住者Permanent resident □永住者の配偶者等Spouse or child of Japanese national □その他（Technical intern training ）
Long-term resident Spouse or child of permanent resident Other Residence Card number
Name in alphabet
Registered Japanese name (tsūshō) registered name was establishedName of municipality where Name in Japanese syllabary
Name of person who changed address Name in Chinese characters
Date when registered name was established
Nationality / Region
Period of stay Status of Residence
Medium to long-term residents Persons who may continue to stay in Japan by birth
Special permanent residents Other
Expiration date of period of stay
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ □定住者Permanent resident □永住者の配偶者等Spouse or child of Japanese national □その他（Technical intern training ）
Long-term resident Spouse or child of permanent resident Other Residence Card number
Name in alphabet
Registered Japanese name (tsūshō) registered name was establishedName of municipality where Name in Japanese syllabary
Name of person who changed address Name in Chinese characters
Date when registered name was established
Nationality / Region
Period of stay Status of Residence
Medium to long-term residents Persons who may continue to stay in Japan by birth
Special permanent residents Other
Expiration date of period of stay
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ □定住者Permanent resident □永住者の配偶者等Spouse or child of Japanese national □その他（Technical intern training ）
Long-term resident Spouse or child of permanent resident Other Residence Card number
Name in alphabet
Registered Japanese name (tsūshō) registered name was establishedName of municipality where Name in Japanese syllabary
Name of person who changed address Name in Chinese characters
Date when registered name was established
Nationality / Region
Period of stay Status of Residence
Medium to long-term residents
Persons who may continue to stay in Japan by birth
Special permanent residents Other
Expiration date of period of stay
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ □定住者Permanent resident □永住者の配偶者等Spouse or child of Japanese national □その他（Technical intern training ）
Long-term resident Spouse or child of permanent resident Other Residence Card number Name in alphabet
Registered Japanese name (tsūshō) registered name was establishedName of municipality where Name in Japanese syllabary
Name of person who changed address Name in Chinese characters
Date when registered name was established
Nationality / Region
Period of stay Status of Residence
Medium to long-term residents Persons who may continue to stay in Japan by birth
Special permanent residents Other
Expiration date of period of stay
□永住者 □日本人の配偶者等 □技能実習 号ロ □定住者Permanent resident □永住者の配偶者等Spouse or child of Japanese national □その他（Technical intern training ）
Long-term resident Spouse or child of permanent resident Other Residence Card number
