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終身会員申請書
Batch ____________ Staff initials _______ Club ☐ District Office ☐ India Office ☐(以下の欄にご記入ください。)
ライオンズクラブ名（ローマ字） クラブ番号および地区名
会員名
（ローマ字）
ファーストネーム（名） (middle) ラストネーム（姓） 会員番号
生年月日（西暦） 入会した年（西暦） 正会員としての在籍年数
以前に他クラブに在籍していた場合に は、そのクラブ名（ローマ字）
この会員は重病である
☐
はい備考欄：
支払情報
（一つをお選びください）
☐
$650 小切手を添付☐
$650 MyLCIによる前払い☐
クラブの会費専用口座へ振込
（その他の支払方法：
次に定められている終身会員の資格をよく理解した上で、本申請書を提出します。
• 20年以上正会員として在籍しているライオンズクラブ会員、
• または、15年以上正会員であり、少なくとも70歳に達している会員、
• あるいは、重病の会員で、
• かつ、所属クラブ、その地域、あるいは国際協会に大いに貢献した会員は、次の手続きによってクラブの終身会員とな ることができる。
(1) 所属クラブが協会に推薦、
(2) 今後の国際会費全額の代わりにUS$650もしくは現地通貨によるUS$650相当額を所属クラブが納入.
注：名前入り終身会員証明書及び終身会員カードの送付には、8週間かかることをご了承ください。
クラブ役員名（ローマ字） クラブ役員Eメール クラブ役員署名
日付： 役職
☐ クラブ会長 ☐ クラブ幹事
終身会員費の前払い金は、通常通り、クラブの会費専用口座へお振込みください。（MyLCIによるお支払い及び小切手も受け付けています。 MyLCIについては、クラブ会計がMyLCI にログイン登録すると、「会計計算書/国際会費」のページから支払いを行うことができます。） 申請書の提出に伴い、終身会員費の支払いが行われてからのみ、正式な承認の手続きが行われます。もれなく記入した申請書に支払い を確認できる書類を添えて、国際本部の以下の宛て先までご送付ください。Lions Clubs International, Member Service Center, 300 W. 22nd Street, Oak Brook, IL 60523-8842 USA [email protected] · 電話 - 630-203-3830 · Fax 630-571-1687
