多剤投薬
患者
対
病院薬剤師
対応事例集
一般社団法人日
病院薬剤師会
学術委員会
成
29
度学術第
1
小委員会
日
病院薬剤師会学術第
1
小委員会
フ
対策
薬剤師
関
び
用性
関
調査
研究
テ
成
27
度
編成
調査
研究
3
計
行
参
ま
中
多剤投薬
患者
対
病院薬剤師
業務実態調査
一
活
動
外来ま
入院患者
多剤投薬
患者
対象
多剤投薬
患者
対
病院薬
剤師
対応事例
集積活動
行い
48
施設
103
事例
対応事例
報告頂
ま
後
学術第
1
小委員会
い
事例内容
精査
厳選
1
薬物
害事象
回避
2
処
方
煩雑
軽減
3
ヒ
ン
改善
4
漫然投
対
対応
5
生活や
ADL
患
者状況
応
対応等
分類
会員皆様
多剤投薬
患者
対
対応
い
情報共
目的
対応事例
開
い
ま
事例
通
多剤投薬
患者
対
薬物
害事象
回避や多職種連携
通
服薬計
策定
会員皆様
業務
参考
ば幸い
筆
いま
回
対応事例
協力頂
ま
施設
皆様
び第
1
小委員会
活動
協力
頂
ま
皆様
心
深謝申
ま
学術委員会委員長
大森栄
学術第
1
小委員会委員長
武藤浩司
委員
小田慎
澁田憲一
所千枝
◎多剤投薬
患者
対
病院薬剤師
対応事例集
公開
あ
公開
あ
記
点
い
理解い
けま
う
願いい
ま
用語
出来
け統一
ま
医薬品添付文書
以
添付文書
異
場合も
あ
ま
略語
一般的
使用
い
判断
も
限
まま掲載
いま
一部添付文書
異
用法や単位
記載
いま
事例内容
優先
掲載
いま
一部適応外使用
い
処方内容
含ま
いま
学術第
小委員会
適応
外使用
推奨
い
わけ
く
事例内容
優先
掲載
いま
5
一部
症例
関
一般名
正式名称
異
記載
あ
ま
実際
処方
い
薬
結び
く記載
関
まま
い
事例
あ
ま
各事例
け
言い回
や対応
各種検査
け
単位等
関
報告施設
表記
基
作成
ま
従
事例
表記
異
点
あ
了承く
い
内服薬
種類
関
不眠時
頓服薬や湿布
吸入剤
外用薬
インスリ
ン
注射薬
関
数
カウント
ませ
対応事例集
協力施設
報告
頂い
内容
厳選
公開
ま
事
例
評価
い
学術第
小委員会
け
判断
事例集
作成
あ
患者情報
び
調査協力施設等
個人情報
配慮
作業
い
ま
0
掲載
せ
い
い
事例
あくま
も各施設
け
実践例
関
紹介
も
症例
関
適
処方提案や関わ
方
保証
も
あ
ませ
各施設
採用医薬品等
状況
代
薬提案
行わ
い
事例
あ
関
理解い
けま
う
願いい
ま
医薬品
有害事象等
い
医薬品安全性情報報告書
報告
い
否
い
学術第
小委員会
把握
ませ
個々
報告
関
製薬企業等
問い合わせ
答え
いませ
本報告
無断
ダウンロー
や複写
営利
目的
転用
固く禁
ま
介⼊前 介⼊後 介⼊前 介⼊後
1 ⼊院 循環器内科 80歳代 7 1 3 1 処⽅カ ケ の典型事例 1
2 外来 内科 90歳代 12 8 2 1 糖尿病合併の⼼房細動患者 け 薬物有害事象 対す 外来 の対応事例 3 3 ⼊院 整形外科 80歳代 14 11 5 5 糖尿病治療薬多剤服⽤ 薬物有害事象回避への対応事例 5 4 ⼊院 外科 90歳代 7 4 2 2 Ｈ2受容体拮抗薬 処⽅カ ケ 介⼊し 減薬 寄与した⼀例 7 5 ⼊院 外科 90歳代 7 5 3 4 投薬の必要性の再確認 有害事象発現 ク 考慮した処⽅提案事例 9 6 ⼊院 精神科 80歳代 16 5 4 4 向精神薬多剤処⽅ 薬剤性せ 妄 処⽅カ ケ 11
7 ⼊院 呼吸器内科 80歳代 10 8 4 3 多剤併⽤ 腎機能低下 疑わ た1例 13
8 ⼊院 循環器内科 60歳代 13 11 3 3 複数施設 の多剤投薬 薬物相互作⽤ 有害事象への対応事例 15
9 ⼊院 内科 80歳代 21 11 5 3 複数医療機関 の重複投与 対す 薬剤整理 17
10 ⼊院 内科 70歳代 6 4 2 5 イン ン 内服薬 切 替え こ ⾎糖コン 良好 った1例 19 11 ⼊院 内科 80歳代 10 3 3 2 有害事象の発⾒ 機 処⽅内容 再考し減薬 繋 った⼀例 21
介⼊前 介⼊後 介⼊前 介⼊後
12 ⼊院 整形外科 80歳代 18 7 5 4 ン 状況 投薬の必要性 考慮し減薬 繋 った事例 23 13 ⼊院 内科 90歳代 18 4 7 3 ⼊院契機 14種類の減薬 処⽅薬⾒直し 対応した事例 25 14 ⼊院 内科 90歳代 7 4 6 2 脳梗塞後、薬剤の有害事象 ⾷欲低下 たした症例 27
15 ⼊院 内科 60歳代 15 8 7 4 腎機能低下患者への多剤投与回避事例 29
16 ⼊院 循環器内科 70歳代 6 5 4 2 退院時合同カンフ ン 通し 服薬時点の確認 ⽤法変更提案 31
介⼊前 介⼊後 介⼊前 介⼊後
17 ⼊院 糖尿病内科 70歳代 12 4 4 2 服薬数の削減 薬識の向上 ン の改善 認 た事例 33
18 ⼊院 消化器外科 70歳代 13 7 4 3 服薬 ン 不良患者 け 薬剤再評価 35
19 外来 循環器内科 70歳代 9 5 4 3 ⼼因性薬剤内服拒否のあ 慢性⼼不全急性増悪患者への対応 37
20 ⼊院 内科 90歳代 11 8 3 3 ⼊院患者への薬学的介⼊ 処⽅適正化 39
21 ⼊院 整形外科 80歳代 15 8 4 4 処⽅意図 不明 多剤投薬 薬識不⾜ ン 不良患者への対応 41
介⼊前 介⼊後 介⼊前 介⼊後
22 ⼊院 内科 70歳代 10 6 2 2 漫然投与 対す 減薬 プ チ 43
23 ⼊院 内科 80歳代 12 6 4 3 症状消失後の漫然投与 対す 処⽅提案事例 45
24 ⼊院 精神科 80歳代 6 5 2 3 抗コ ン系抗 キンソン薬の漫然投与 副作⽤ 対す 対応 47 25 ⼊院 ⽿⿐咽喉科 70歳代 10 6 7 5 漫然投与 回避し、退院後 薬剤師外来 継続介⼊ ⾏っ い 症例 49
26 ⼊院 神経内科 80歳代 30 23 10 9 30種類の薬剤服⽤ の⾒直し 51
27 ⼊院 神経内科 70歳代 15 9 4 3 ドST 連携した多剤投薬 ⾷思不振への対応 薬剤調整症例 54
28 ⼊院 内科 80歳代 13 5 6 2 地域包括ケ 病床 の薬剤師 対応事例 56
29 ⼊院 内科 90歳代 13 4 3 2 漫然投与の可能性 あ 、臨床症状 留意し調整した症例 58
30 ⼊院 循環器内科 70歳代 17 12 4 7 多剤⻑期内服薬剤の再評価 減薬 60
介⼊前 介⼊後 介⼊前 介⼊後
31 ⼊院 外科 90歳代 10 6 3 3 服薬時の問題点 処⽅内容の⾒直し ⾏った事例 62 32 ⼊院 内科 80歳代 8 2 3 1 内服薬中⽌後の全⾝状態評価 服薬再開の必要性 検討した事例 64 33 ⼊院 内科 80歳代 13 5 4 2 終末期患者 け 漫然投与 対し 必要性 考慮し減薬 提案した事例 66 ペ
番号 ペ
番号
⽣活やADL の患者状況 応 た対応
症例
番号 ⼊外 主診療科 患者年齢
内服数 服薬回数
タイ
ペ 番号
漫然投与 対 る対応
症例
番号 ⼊外 主診療科 患者年齢
内服数 服薬回数
タイ
アドヒアランスの改善
症例
番号 ⼊外 主診療科 患者年齢
内服数 服薬回数
タイ
ペ 番号
処⽅の煩雑さの軽減
症例
番号 ⼊外 主診療科 患者年齢
内服数 服薬回数
タイ ペ番号
症例
番号 ⼊外 主診療科 患者年齢
内服数 服薬回数
◎掲載施設一覧
50 音順
医療法人鉄蕉会
亀田総合病院
医療法人社団
悠仁会
後藤病院
医療法人社団
更生会
草津病院
医療法人社団
兼誠会
杉安病院
医療法人社団
美会
備高原ルミエール病院
医療法人社団
愛友会
尾中央総合病院
医療法人財団
明理会
春日部中央総合病院
医療法人紅萌会
福山記念病院
医療法人
富田浜病院
医療法人 知命堂病院
医療法人
重ハートセンター
医療法人
木厚生会
木病院
香
大学医学部附属病院
国家公務員共済組合連合会 KKR 高松病院
社会医療法人
陽明会
御所病院
社会福祉法人 桜ヶ丘社会事業協会
桜ヶ丘記念病院
社会福祉法人恩賜財団済生会支部 埼玉県
済生会栗橋病院
越地域医療センター病院
宝塚市立病院
地域医療機能推進機構
九
病院
名古屋市立大学病院
日本赤十字社柏原赤十字病院
横浜市立大学附属病院
米沢市立病院
処方カスケードの典型事例
入院時処方内容
退院時処方内容
患者情報
80
歳代
女性
入院患者
入院期間：
23
日
救急搬送のため 他医療機関 の情報なし
key word
薬学的な管理の実施 入院時の持参薬鑑別 薬歴聴取 よ 処方提案 処方適正化 副作用等 よ 健康被害が発症した時の対応 多職種との連携
し
あ あ
良好 し
薬剤有害事象 低テ血症： ペタ 塩酸塩配合顆粒 副作用歴 皮膚掻痒症：被疑薬ベタヒスチン シ 酸塩錠
アドヒア ンス ア ギ 歴
病歴 慢性胃炎 皮膚そう痒症 高血圧症 高脂血症
生活状況 入院契機
患者背景
持参薬10剤継続中 1週間前 感冒様症状あ ニッ 感冒 診断さ 経過をみ いた 突然嘔気 伴い嘔吐出現 倒 込み頭を
打ち当院へ救急搬送 脳挫傷 急性硬膜下血腫 脳神経外科入院 頭蓋内環境 改善傾向 安定し お 経過観察＋ ハ へ 同朝
心室期外収縮ィパニゾイ連発 心室頻拍ィパTイ 低テ血症を認 循環器内科へ転科 転倒 原因 不整脈 考え た い痩あ
認知症 し 介護認定
主疾患 脳挫傷 急性硬膜下血腫 高度房室 ッ QT延長症候群
内服薬 ： ７種類 薬剤管理： 本人管理
服薬回数： ３回 服薬支援： 無し
内服薬 ： 1種類 薬剤管理： 本人管理
服薬回数： 1回 服薬支援： 無し
診療科：循環器内科 規格
1 1g
2 6mg
3 10mg
4 0.05%
5 0.05%
6 5mg
7 80mg
8 10mg
9 100mg
10 ケ プ ンテ プL 40mg 1日1回 両肩貼付
ベプ ウム錠 1錠 朝食後
バミ ド錠 1錠 朝昼夕食後
エ プ 錠 1錠 朝食後
ノ 錠 1錠 朝夕食後
プ ド ム 1日数回 湿疹部塗布
ベタ ン酢酸エステ ション 1日数回 湿疹部塗布
ベタヒスチン シ 酸塩錠 1錠 朝昼夕食後
タ ン口腔内崩壊錠 1錠 朝食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
ペタ 塩酸塩配合顆粒 1g 朝昼夕食後
規格
1 ニ ンゾR錠 20mg 1錠 朝食後
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
本人 家族へ持参薬内服歴 聞 取 した こ 以下 問題点 あ こ 判明
＃高齢患者 ポ マシ 処方カスケ ド イ 考え た
1イ ペタ 塩酸塩配合顆粒→キ年間以上長期服用
キイベタヒスチン シ 酸塩錠→キ年間以上長期服用 ギイ タ ン口腔内崩壊錠→キ年間以上長期服用
クイ プ ド ムィ副腎皮質ホ モン外用イ ギイ 併せ 処方さ 継続
グイ ベタ ン酢酸エステ ションィ副腎皮質ホ モン外用イ ギイ 併せ 処方さ 継続
6イエ プ 錠→診療を重 過程 勧 服用開始
7イ ノ 錠→診療を重 過程 勧 服用開始
8イ ベプ ウム錠→薬を増やす 胃 し 胃薬 増えた
9イ バミ ド錠→ ベプ ウム錠処方後 さ 薬 増え 胃 し そ 度 胃薬 増えた
緊急入院時：低テ血症ィテ:キ.グヨEレ/Lイ ゼノT:1グ7U/L Uド:キキ.0ヨg/ミL Lタ:クギ9U/L ゾRニ:キ.キキヨg/ミL Wソゾ:1キェグ70/μL
意識:清明ィJゾノⅠ-1イ 言語機能問題 し 四肢:明 麻痺 し 循環:ギ度房室 ッ QT延長 呼吸:呼吸性ア カ シス 遷延
ィニaナキ 7ギ ニaゾナキ キギ ルH 7.グキイ 体重ギ9kg い痩あ ア ドステ ン キギ.0 ルg/ヨL 低値 TTテGィtロaラs-tubulaロ ルリtassiuヨ gロaミiムラtイジ ィテu/リsヨ uイ/ィテル/リsヨ ルイジ6.キグ ＞ク
ややゼタL低下あ た 在宅へ向け介護申請ィトノW 共 本人･家族 協議 薬剤整理希望イ
持参薬内服歴 アセス ン
#1. ペタ 塩酸塩配合顆粒→抗コ ン作用強く 添加物 グ チ チン 含有さ い こ 長期連用 偽ア ドステ ン症･低テ血
症･血圧上昇･浮腫等 原因 考え今後中止を提案
#キ.ベタヒスチン シ 酸塩錠→ヒスタミン類似作用あ 高齢者 頻度 皮膚掻痒感や胃腸障害 問題 た 一旦中止 し ま
い症状 い 経過観察を提案
#ギ. タ ン口腔内崩壊錠→抗ヒスタミン薬 #キ 副作用 薬疹 出 処方さ た 推察し 一旦中止し 掻痒 い 経過観察を提案
ィ プ ド ム ベタ ン酢酸エステ ション 同様 中止提案イ
#ク.エ プ 錠→降圧薬 し ゼゾE阻害薬服用中 入院時 ニカ ン注射 経口摂取可能 った時点 ゾa拮抗薬内服へ 変
更を提案
#グ. ベプ ウム錠→ニニI #キ 副作用 消化器症状 出 処方さ た 推察 中止し 経過観察を提案
#6. バミ ド錠→胃薬 #ク #グ 追加 胃薬追加処方さ た 推察 中止し 経過観察を提案
入院後 全薬剤中止ギ日目 急激 症状軽快したこ 主治医 協議し 疑い診断名：薬剤性房室 ッ 薬剤性電解質異常→薬剤
性偽性ア ドステ ン症 伴う不整脈 全 継続中止 し 電解質補正 血圧 ォ したィソムムロs ゾロitムロia 高齢者 安全 薬物療法 イド
インキ01グ参照イ
診療情報提供書・退院時薬剤情報提供書 て情報提供 NST回診 て協議 摂食・服薬状況確認
NST回診 て協議
診療情報提供書・退院時薬剤情報提供書 て情報提供 つけ医等連携医療機関の確認 退院支援 介護申請な を協議
つけ医
社会福祉士・ソーシャルワーカー
看護師 管理栄養士 保険薬局薬剤師
地域連携室 医療連携室
職 種 主な連携内容
入院中 点滴 テ補正後アス カ ウム錠服用開始し正常範囲 った時点 中止 血圧 ニカ ン注射 切替 ニ ンゾR錠
み継続ィエ プ 錠 代替イ ペタ 塩酸塩配合顆粒 低テ血症 被疑薬 考え中止 そ 後軽快 タ ン口腔内崩壊錠 長期使
用 認知機能低下やせ 妄･口腔乾燥･便秘 ス あ 中止した そ 後掻痒感 く経過 ベタヒスチン シ 酸塩錠 胃腸障害 原因
た 中止した まい症状 く経過 ノ 錠 軽度肝障害 あ 悪化させ 恐 あ こ また い痩強いた 中止 ベプ
ウム錠 バミ ド錠 中止した 特 胃腸症状訴え く経過 以上 う 減薬後 症状 軽快し そ 後 中止を継続す こ 食事
糖尿病合併の心房細動患者 おけ 薬物有害事象 対す 外来 の対応事例
介入時処方内容
現在の処方内容
患者情報
90
歳代
男性
外来患者
外来 の関わ ：
260
日
入院時情報
お薬手帳あ 身長：154cm 体重：48kg
血圧 正常 あ が 脈が50台と徐脈傾向 HbA1c：7.0% 肝機能・電解質等：正常 CKD分類：G3a
キシン血中濃度：0.8ng/mL シベンゾリン血中濃度：581.3ng/mL Hb 12g/dL 鉄剤 2年前よ 服用
あ
し し
やや不良 し
主疾患 糖尿病 心不全 心房細動 抗凝固療法実施 軽度認知症 前立腺肥大症 過活動膀胱
薬剤有害事象 副作用歴
アドヒア ンス 夕食後 服用を忘 しまう ア ギ 歴
病歴 糖尿病 ク0年前 胃 手術 キグ年前 心房細動 10年前 白内障手術 グ年前
生活状況 入院契機
患者背景
妻 キ人暮 し 杖歩行 視力障碍 右目失明：加齢黄斑変性 聴力障害 左耳難聴 排尿 排便 自立 行え 入浴 介助
必要 状態 あ 食事摂取状況 1日ギ食摂取 いた 若干軟便傾向 あった
外来通院時 通所 ハ時 低血糖症状 あ ドウ糖を服用した 訴え あ また外来受診時 血糖測定 血糖 低い状況 あった
今回 副作用等 状況確認時 残薬 あ こ を聴取 た
認知症 あ 介護認定 要介護ギ
内服薬 ： 1キ種類 薬剤管理： 本人
服薬回数： キ回 服薬支援： 一包化
内服薬 ： 8種類 薬剤管理： 本人
服薬回数： 1回 服薬支援： 一包化
診療科：内科 規格
1 50mg
2 2.5mg
3 0.0625mg
4 0.625mg
5 40mg
6 100mg
7 15mg
8 50mg
9 5mg
10 50mg
11 25mg
12 0.75μg
ミ ベグ ン錠 1錠 朝食後
口腔内崩壊錠 1錠 朝食後
エ カ シ カプセ 1カプセ 朝食後
エン酸第一鉄錠 キ錠 夕食後
ドネペ 口腔内崩壊錠 1錠 朝食後
シベン ン錠 1錠 朝夕食後
ンソプ 口腔内崩壊錠 1錠 夕食後
ソプ 錠 キ錠 朝食後
ベ ミ 錠 1錠 朝夕食後
ア サバン錠 1錠 朝夕食後
シン錠 1錠 朝食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
グ プチン錠 1錠 朝食後
規格
1 50mg
2 10mg
3 0.625mg
4 15mg
5 3mg
6 50mg
7 25mg
8 0.75μg
薬剤名 一般名 1回量 用法
ソプ 錠 キ錠 朝食後
ンソプ 口腔内崩壊錠 1錠 朝食後
シ グ プチン錠 1錠 朝食後
バ サバン錠 1錠 朝食後
口腔内崩壊錠 1錠 朝食後
エ カ シ カプセ 1カプセ 朝食後
ドネペ 口腔内崩壊錠 1錠 朝食後
key word
薬学的な管理の実施 定期的な処方の見直し 在宅患者への包括的な対応 副作用等 よ 健康被害が発症した時の対応 多職種との連携
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
糖尿病 治療中 通所 ハ時 低血糖症状 出現し い こ シベン ン テチャネ を遮断作用を有す 薬剤 あ 血中濃度
値 ク00ラg/ヨL以上 低血糖 ス 高ま 報告 あ た 低血糖症状 要因 一 し 検討す
複数 抗不整脈薬 投薬さ い こ 徐脈傾向 あ こ 減薬 い 主治医 協議す 必要 あ
軽度認知症 あ 外来受診時 聴取した際 軟便 イ 間 合わ った 訴え あった
キ年前 Hb：8.9g/ミL あ エン酸第一鉄 処方さ いた 現在 正常 っ い
夕食後 服用を忘 しまう 訴え あった
シベン ン 低血糖疑い い 医師 協議し 現在 シベン ン以外 シン ゾa拮抗薬 β ッカ 併用中 あ こ 永続性
慢性 心房細動 診断 シベン ンを中止す こ 至った
そ 後 症状 安定し た そ 後 徐脈傾向 続い いたた シン ゾa拮抗薬 β ッカ ギ剤併用 い 医師 確認し
た
ドネペ 下痢 軟便症状 疑い 考え たた グヨg→ギヨg 減量提案を行った
エン酸第一鉄 現在正常値 あ た 一時中止し 経過観察を行う う 提案した
アドヒア ンス向上を目的 タナゼゾを1日キ回投与 1日1回投与 処方変更 提案を行った
職 種 主な連携内容
医師 副作用等の情報提供 処方提案や検査提案等 看護師 処方変更後のモニタリング
保険薬局薬剤師 薬剤管理サマリー お薬手帳 よ 情報提供
今回 見直し契機 った低血糖症状 シベン ン中止後 起 お シベン ン 有害事象 低血糖 推察さ た また徐脈傾
向 あ こ 1剤 シン ゾa拮抗薬 投与中止 繋 現在 β ッカ み ニR:70/ヨiラ前後 正常範囲内 った ド
ネペ 減量 伴い 便 性状 普通便 毎日 排便 あ こ を確認 た 鉄剤 Hb正常値 っ 1年ほ 経過し いたた 一
時中止 し外来 経過観察を行うこ した ギヵ月後 正常値を維持 また総合的 薬剤見直し 行えたこ 医師 相談し 1日1
回朝投与 薬剤をま た こ 処方変更状況 変更理由 い け薬局 対し お薬手帳等を介し 情報連携 努 た 今
回 1キ種類 8種類へ 減薬 低血糖 有害事象軽減 漫然投与 重複投与 見直し 患者 QナLやゼタL 向上 アドヒ
糖尿病治療薬多剤服用 よ 薬物有害事象回避への対応事例
入院時処方内容
退院時処方内容
患者情報
80
歳代
女性
入院患者
入院期間：
156
日
お薬手帳なし 診療情報提供書 実薬をもと 鑑別を行う 鑑別時 高齢者薬物療法ガイドライン2015 記載の
特 慎重な投与を要す 医薬品 ついて注意事項等を追加記載 入院時情報
身長：150ｃｍ 体重：56ｋｇ Crea:0.86mg/dL Ccr:42.3mL/minと中等度の腎機能低下あ
肝機能・電解質等：正常 HbA1C：8.9％ 入院時血糖値230mg/dL
内服薬 ： 1ク種類 薬剤管理： 病棟 看護師配薬
服薬回数： グ回 服薬支援： あ 一包化
内服薬 ： 11種類 薬剤管理： 病棟管理
服薬回数： グ回 服薬支援： あ 一包化
診療科：整形外科 規格
1 100mg 2 75mg 3 10mg 4 20mg 5 5mg 6 40mg 7 25mg 8 1mg 9 60mg 10 500mg 11 0.3mg
アス ン腸溶錠 1 錠 朝食後
ドグ 硫酸塩錠 1 錠 朝食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
アム ン口腔内崩壊錠 1 錠 朝食後
テ ミサ タン錠 1 錠 朝食後
ベプ ウム錠 1 錠 朝食後
マンチン塩酸塩錠 1 錠 朝食後
シ ン塩酸塩錠 1 錠 朝食後
サ ス ン腸溶錠 1 錠 朝夕食後
アテノ 錠 1 錠 朝食後
タバスタチンカ シウム錠 1 錠 朝食後
ボグ ボ ス口腔内崩壊錠 1錠 毎食直前
規格
1 100mg 2 75mg 3 10mg 4 20mg 5 5mg 6 40mg 7 25mg 8 2.5mg 9 20mg 10 500mg 11 5mg 12 100mg 13 50mg 14 50mg
セ コ シ 錠 1錠 朝夕食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
アス ン腸溶錠 1 錠 朝食後
マンチン塩酸塩錠 1 錠 朝食後
アム ン口腔内崩壊錠 1 錠 朝食後
ドグ 硫酸塩錠 1 錠 朝食後
ベプ ウム錠 1 錠 朝食後
スバスタチンカ シウム錠 1 錠 朝食後
バ ド シ ン酢酸塩錠 1 錠 朝食後
テ ミサ タン錠 1 錠 朝食後
アテノ 錠 1 錠 朝食後
サ ス ン腸溶錠 1 錠 朝食後
プ ドニ ン錠 キ 錠 朝食後
ミグ 錠 1錠 毎食直前
イプ グ ン錠 1 錠 朝食後
あ
し し
やや不良 し
主疾患 ウマチ 糖尿病 心筋梗塞 ア ツハイマ 型認知症
薬剤有害事象 副作用歴
アドヒア ンス ア ギ 歴
病歴 糖尿病 71歳頃 心筋梗塞 8キ歳 ア ツハイマ 型認知症 数年前 ウマチ 半年前
生活状況 入院契機
患者背景
娘夫婦 孫 人暮 し あった 日中 1人 い こ 多く イケアサ ス週グ日 週1回利用し いた 半年前 全身痛 増
強 歩行困難 総合病院 入院 関節 ウマチ 診断さ 治療開始 糖尿病 治療 さ いた 自宅 自己管理さ お
認知機能低下 伴う服薬アドヒア ンス低下 み 血糖コン 不良 あった 血糖値：ギ00～ク00ヨg/ｄＬ １週間 入院加
療 後 ウマチ 糖尿病 治療継続目的 当院へ転院
key word
入院時の持参薬鑑別 薬歴聴取 よ 処方提案 処方適正化 定期的な処方見直し 副作用等 よ 健康被害が発症した時の対応
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
ウマチ 対す ニノL投与 耐糖能異常 出現し 血糖コン 不良 ギ種類 糖尿病薬 治療さ いた 入院後 生物学的
製剤 投与 症状コン 良好 っ たた ニノL減量 った そ 伴い血糖コン 改善傾向 った
治療過程 おい 尿路感染症を発症したた イプ グ ン 副作用を疑い イプ グ ン 中止 耐糖能改善 伴う糖尿病薬
整理を目的 減量を提案
ウマチ 疼痛 対し 入院前 セ コ シ を服用さ いた 生物学的製剤導入後 疼痛 改善 高齢 あ 中等度腎機能障害を
認 たた 漫然 服用継続す こ 更 腎機能 低下 高血圧 悪化 繋 恐 あ 減量 中止を提案
糖尿病 対し ミグ イプ グ ン グ チド0.ギヨgを持参さ いた 入院後 ウマチ治療 影響 血糖値キグ0ヨg/ミL
前後 推移し いた為 グ チド0.6ヨgへ増量 血糖値１ ～１８ ヨg/ミL台 コン いた 生物学的製剤導入後
ウマチコン 良好 ニノL漸減後中止 そ 伴い 血糖値低下 認 た 血糖値１ ～１５ ヨg/ミL 高齢 あ
厳格 コン 不要 考え イプ グ ン継続 必要性を検討し いた こ 微熱継続し 尿路感染疑い ゾTRビ1ｇ開始
血液検査依頼し Hbゼ1ゾ:6.グ％ 低 あ イプ グ ン 尿路感染症 副作用 可能性 考え イプ グ ン中止を打診
した
半年前 サ ス ン腸溶錠グ00ヨg ニノL10ヨg ウマチ治療開始さ 当院転院後 サ ス ン腸溶錠1000ヨg/
日 増量 アバタセプ 点滴グ00ヨgを月1回施行す こ 疼痛コン 良好 っ いた 疼痛スケ ：0～1 高齢 あ 腎機能
低下 認 たた ドノゼIタSィセ コ シ 定期服用を屯用へ 変更を医師 打診した
職 種 主な連携内容
医師 代替薬の提案を含めた処方提案 処方設計や検査の依頼な 服薬状況の情報提供
継続服薬の必要性の是非の確認
看護師 変更 中止の処方意図の情報提供と薬学的支援内容の情報提供
つけ医 薬剤変更の経緯と腎機能低下 伴う症状 応 た継続的な減薬の依頼 退院サマリーを通 て
保険薬局薬剤師 退院サマリーの発行 継続的 必要な薬学的支援内容の情報提供
地域連携室 退院サマリーの取 扱い方法の依頼
イプ グ ン 関し 糖尿病専門医 相談し 翌日 中止 中止後1週間 毎日血糖ク検す 血糖値１グ ｍｇ/ｄＬ前
後 推移 過度 血糖上昇 く経過し いた そ 以後 発熱 く経過 ゾTRビ 1週間投与後中止
セ コ シ 屯用へ変更後 ニノL漸減中止 痛み 増強 く屯用を服用す こ く過 さ いた
同成分 採用品 無いた ミグ シ ン 同種同効薬 当院採用品 あ ボグ ボ ス シ ンへそ 変更 し
た
尿路感染 落ち着いたた 施設 退院 そ 際 薬剤変更 経緯 腎機能低下 み た ドノゼIタS 漫然投与 対す
H
2受容体拮抗薬 よ 処方カスケード 介入して減薬 寄与した一例
入院時処方内容
退院時処方内容
患者情報
90
歳代
女性
入院患者
入院期間：
144
日
入院時情報
Hb7.4g/dL Fe18.0μg/dL BUN32mg/dL Cre1.53mg/dL シスタチンC2.56mg/L
eGFR(cys)10mL/min 個別体型 Mg2.8mg/dL UA5.8mg/dL 尿道留置カテーテル挿入中
key word
薬学的な管理の実施 定期的な処方見直し 副作用等 よ 健康被害が発症した時の対応
あ
し あ
良好 し
薬剤有害事象 副作用歴 ンソプ ：下痢
アドヒア ンス ア ギ 歴
病歴 高血圧 ギ0年以上前 変形性膝関節症 グ年前 慢性膀胱炎 グ年前 便秘症 グ年前 高尿酸血症 1年前
生活状況 入院契機
患者背景
娘 二人暮 し ギ年前 食欲 低下し ほぼ寝た 状態 娘 介護し いた 半年前 両下肢浮腫 栄養状態 改善目的 他医
療機関 入院 そ 後状態 落ち着いた 在宅療養 困難 判断 た 当院 療養目的 転院 った
認知症 あ 介護認定 要介護ク
主疾患 廃用症候群 う 病 統合失調症 便秘症 偽痛風 鉄欠乏性貧血 甲状腺機能低下症 神経因性膀胱
内服薬 ： ク種類 薬剤管理： 病棟管理
服薬回数： キ回 服薬支援： 一包化
診療科：外科
内服薬 ： 7種類 薬剤管理： 病棟管理
服薬回数： キ回 服薬支援： 一包化
規格
1 10mg
2 15mg
3 25mg
4 50mg
5 25mg
6 500mg
7 200mg
ミ タ ン錠 1錠 夕食後
エチア ン錠 1錠 夕食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
チ ン口腔内崩壊錠 1錠 朝夕食後
酸化マグネシウム錠 1錠 朝夕食後
アセ アミノ ン錠 1錠 朝夕食後
エン酸第一鉄 ウム錠 キ錠 朝夕食後
ボチ シン ウム錠 1錠 朝食後
規格
1 50mg
2 25mg
3 330mg
4 15mg
ボチ シン ウム錠 1錠 朝食後
酸化マグネシウム錠 1錠 夕食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
エン酸第一鉄錠 キ錠 夕食後
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
偽痛風 対す 疼痛緩和目的 アセ アミノ ン錠を内服し い 入院後 痛み 訴え い
高度腎機能低下状態 あ H2受容体拮抗薬 チ ン錠 通常投与量 処方さ お 血中濃度上昇 精神神経症状 せ
妄症状 副作用 懸念さ
高度腎機能低下状態 あ 酸化マグネシウム 1000ヨg/日投与さ お 血清トgキ.8ヨg/ミL 基準値を超え いた
前医 う 不眠や食欲不振 改善目的 ミ タ ン錠 投与さ いた 現在 夜間 睡眠 問題 く 食事量 10割摂取し
い 状況 あった
痛み 訴え い状態 あったた 鎮痛剤 アセ アミノ ンを一時中止し う 提案した
高齢者 安全 薬物療法 イド インキ01グを参考 し H2受容体拮抗薬 あ チ ン錠 せ 妄 有害事象 可能性 い
医師 相談し 減量また 一時中止を提案した
酸化マグネシウム投与 排便状態 軟～泥状便を看護師等 確認 また血清トg値 基準値を超過し いたた 減量し う
提案した
不眠や食欲不振 改善さ 入院時 体重 増加し い こ ミ タ ン 潜在的 副作用 まいや起立性低血圧 あ
転倒転落を防止す た 医師 協議し 徐々 減量し いく う提案した
職 種 主な連携内容
医師 副作用の情報提供 処方提案や検査提案
看護師 処方変更後のモニタリング
アセ アミノ ン錠 中止後 痛み 訴え い 看護師 協力し 確認したこ 中止継続す こ た
チ ン錠 既往歴や胃部不快感等 訴え ったこ 医師 協議し中止し 経過観察した 再燃す こ った また チ
ン中止後 精神症状 落ち着い たこ エチア ン錠を徐々 減量し 再燃す こ く最終的 中止す こ た
酸化マグネシウム錠を減量したこ 排便状態 普通～軟便 排便コン 良好 血清トg値 基準値 範囲内 った
ミ タ ン錠 減量 最終的 中止した そ 後 食事摂取量 維持 不眠 訴え等 症状悪化 った
そ 他 エン酸第一鉄錠 添付文書 高分子鉄 形成 っ ボチ シン ウム 吸収を阻害し しまう可能性を考慮し
互い 干渉し い う 服用時間 タイミングを分け そ 後 Hb チン値 甲状腺ホ モン値等 検査モニタ ングを行った
本症例 H2受容体拮抗薬 あ チ ン錠 有害事象を起因 す 処方カスケ ド疑い あ 症例 あった 医師 看護師 協働 モニ
タ ングしたこ っ 徐々 減薬 繋 こ た また減薬 伴い症状 改善し たた 尿道留置カテ テ 必要性 低下し ウ
投薬の必要性の再確認と有害事象発現リスクを考慮した処方提案事例
入院時処方内容
退院時処方内容
患者情報
90
歳代
女性
入院患者
入院期間：
100
日
入院時情報
身長：144.3cm 体重：57.2kg 両下腿 浮腫がみ たが 介入時 改善していた
CKD重症度分類：G5 血清Mg値：2.7mg/dL 尿酸値：5.2mg/dL
血圧：入院日 収縮期120mmHg前後 拡張期60mmHg前後 ったが
入院3日目 収縮期100mmHg前後 拡張期50mmHg前後 低下していた
key word
薬学的な管理の実施 入院時の持参薬鑑別 薬歴聴取 よ 処方提案 処方適正化 定期的な処方見直し 副作用等 よ 健康被害が発症した時の対応 退院指導時の情報提供 よ アドヒアランスの向上・維持
あ
あ し
良好 し
主疾患 廃用症候群 ア ツハイマ 型認知症 摂食機能障害 慢性腎臓病 高血圧 高尿酸血症 便秘症 心不全
薬剤有害事象 酸化マグネシウム 高マグネシウム血症 副作用歴
アドヒア ンス 看護師管理 ア ギ 歴
病歴 高血圧 19年前 狭心症 17年前 ア ツハイマ 型認知症 7年前
生活状況 入院契機
患者背景
グ年前 グ プホ ム 入所 歩行器 使用 歩行 可能 状態 あった グヶ月前 声掛け無応 意識 ベ 低下 血圧低下 た
急性期医療機関 入院 一方 検査 異常所見 認 一過性 意識 ベ 低下 診断さ 不穏症状 食欲低下
あ 点滴加療や酸素吸入等 治療 行わ いた 元 グ プホ ムへ 退院 困難 あった 当院 転院 った
認知症 あ 介護認定 要介護ク
診療科：外科
内服薬 ： 7種類 薬剤管理： 病棟管理
服薬回数： ギ回 服薬支援： 一包化
内服薬 ： グ種類 薬剤管理： 病棟管理
服薬回数： ク回 服薬支援： 一包化
規格
1 10mg
2 5mg
3 5mg
4 330mg
5 20mg
6 15mg
7 100mg
アム ン口腔内崩壊錠 キ錠 朝食後
エ プ 錠 1錠 朝食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
ソスタッ 錠 1錠 朝食後
ンソプ 口腔内崩壊錠 1錠 夕食後
セ コ シ 錠 1錠 朝夕食後
酸化マグネシウム錠 1錠 毎食後
セミド錠 1錠 朝食後
規格
1 10mg
2 5mg
3 330mg
4 10mg
5 キ.グg/包
薬剤名 一般名 1回量 用法
ソスタッ 錠 1錠 朝食後
セミド錠 1錠 朝食後
ツム 抑肝散エ ス顆粒 キ.グg 毎食前
エ プ 錠 1錠 朝食後
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
90歳代 超高齢者 対し 降圧薬 キ種類処方さ 血圧 収縮期100ヨヨHg前後 拡張期グ0ヨヨHg前後 あ 低血圧 状態
あ
心不全治療 た セミド 投薬さ いた そ 有害事象 尿酸値上昇 対症療法 し ソスタッ 投与さ 処方カスケ
ド 状態 懸念さ た
高度腎機能障害 た 入院時 処方変更 主治医 セ コ シ アセ アミノ ン 変更し いた 一方 ドノゼIタs潰瘍 予防目
的 投与さ いた ンソプ 継続投与さ お 上部消化管疾患等 既往 いこ を確認した上 ニニI 誤嚥性肺炎 潜在
的 ス 軽減を目的 投与中止 い 医師 協議す 必要 あった
腎機能障害 影響 血清マグネシウム値 基準値 超過し い こ また排便 状況 軟便 あ た 酸化マグネシウム 減量を検
討す 必要 あった またニニI投与 相互作用 酸化マグネシウム 効果減弱 想定さ たた ニニI中止後 酸化マグネシウム 効果増
大 い 考慮し 排便コン を行う必要 あった
入院後 低血圧 状態 継続し いたた 高血圧治療 イド インキ01クを参考 血圧管理目標 い 医師 確認した上 降圧薬
減量提案を行った
心不全 既往歴 記載さ いた 現在 浮腫等や体重 増減等 見 ったこ 高尿酸血症 い セミド 有害事象
可能性 い 医師 協議し 今回 セミド 10ヨgへ 減量 ソスタッ グヨgへ 減量を提案した
上部消化管疾患 既往 く 現在 ドノゼIタs 内服し い ったこ ンソプ を中止提案した
高マグネシウム血症 軟便傾向 あったた 酸化マグネシウムを減量提案す 看護師 協働 排便コン を確認し いくこ
を事前 説明す 対応を行った
職
種
主な連携内容
医師
副作用等の情報提供 処方提案や検査提案
看護師
処方変更後のモニタリング等
つけ医
診療情報提供書 薬剤管理サマリー
保険薬局薬剤師
薬剤管理サマリー お薬手帳等
血圧管理目標値を医師 確認し ま アム ン 中止 そ 後 血圧目標値内を確認した またエ プ 重篤 腎機能障害
場合 過度 血圧降下 生 可能性 添付文書 を医師 再確認した サ スタンスニ増加 誤嚥性肺炎 ス 軽減 考慮した
い 確認 たた エ プ 中止せ 経過観察 った
セミド 10ヨg 減量 た ソスタッ 減量後 尿酸値 再上昇したた 医師 協議し ソスタッ 10ヨgを維持量 し
た
セ コ シ アセ アミノ ンへ 変更後 疼痛 訴え くアセ アミノ ン中止 そ 後 ニニI 中止 行った 再燃 いこ を確認した
排便状況を確認し ま 酸化マグネシウム グ00ヨg/日 減量 さ ギギ0ヨg/日 減量す こ 排便状況 良好 った また
血清トg値 キ.ギヨg/ミL 低下 正常基準値内 し いた
一方 転院前 生 いた不穏症状 再燃し 以前使用さ いた抑肝散 再開さ た 前医 過鎮静状態 った 情報提供書 記載
あったた 当院を退院す 際 薬剤情報提供書 薬剤管理サマ を用い 抑肝散や血圧管理 い 経過観察 症状 応 た減
向精神薬多剤処方 よ 薬剤性せ 妄と処方カスケード
入院時処方内容
退院時処方内容
患者情報
80
歳代
女性
入院患者
入院期間：
60
日
あ
不明 し
極 不良 し
薬剤有害事象 副作用歴
アドヒア ンス ア ギ 歴
病歴 う 病 1キ年前 多発性硬化症 9年前
生活状況 入院契機
患者背景
２年前同居し いた夫 死去後 独居 こ ま う 病 ア コ 離脱症状 精神科入院歴あ 歩行 食事 排泄等 日常生活 支障
った 独居後 エチ ム乱用やア コ 問題飲酒 食事摂取不能 状況 キク時間 を導入した 以降 食事 摂
う った 体重減少あ 薬剤 対す 依存 依然 し 強く 過量 服薬す こ あった 更 や近隣 人 対す 暴言 夜
間興奮 幻視 症状を呈し お 入院加療 及び薬剤調整目的 た 他院 当院を紹介 入院
認知症 あ 介護認定 要介護キ
主疾患 ア コ 性認知症 ア コ 依存症 多発性硬化症
規格
1 50mg
2 15mg
3 10mg
4 250mg
5 カ バマ ン錠 100mg 1錠 夕食後
マンチン口腔内崩壊錠 1錠 朝食後
酸化マグネシウム錠 1錠 毎食後
エチア ン錠 1錠 就寝前
スボ サン 錠 1錠 就寝前
薬剤名 一般名 1回量 用法
内服薬 ： 16種類 薬剤管理： 病棟管理
服薬回数： ク回 服薬支援： 一包化
内服薬 ： グ種類 薬剤管理： 病棟管理
服薬回数： ク回 服薬支援： 一包化
診療科：精神科 規格
1 20mg
2 20mg
3 4mg
4 2mg
5 50mg
6 100mg
7 8mg
8 4mg
9 1mg
10 0.25mg
11 1mg
12 20mg
13 5mg
14 250mg
15 0.5mg
16 100mg
エソ プ カプセ 1カプセ 朝食後
モサプ ド錠 1錠 毎食後
酸化マグネシウム錠 1錠 毎食後
ム錠
チ ム口腔内崩壊錠 キ錠 就寝前
エチ ム錠 1錠 就寝前
1錠 毎食後
カ バマ ン錠 0.グ錠 夕食後就寝前
ペ ス ン錠 1錠 就寝前
ニ ム錠 1錠 就寝前
バ プ 酸 ウム徐放錠 1錠 朝夕食後就寝前
ペ ス ン錠 1錠 就寝前
シ ニ 錠 1錠 朝夕食後
ボ サミン錠 1錠 朝夕食後就寝前
マンチン口腔内崩壊錠 1錠 朝食後
ンセ ン錠 1錠 朝夕食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
入院時情報
過去 何度もけい 発作を起こしてい 脳波 異常ないため アルコールの離脱 よ 可能性が高い 興奮症状 夕方 夜間 けて強い傾向が見 昼夜逆転の状態 なっていた 口腔内乾燥 便秘がひ い 入院時生化学
検査値 γ-GTP 57U/L ALP354U/L 総コレステロール276mg/dL以外 異常値なし バルプロ酸ナトリウム血中
濃度：21μg/mL カルバマ ン血中濃度：2.1μg/mL クロナ パム血中濃度：10.8ng/mL 入院時 興奮なく疎通
可能 入院中 薬剤の調整を行うため 現処方を減薬す 同意をご家族よ 得た
key word
薬学的な管理の実施 入院時の持参薬鑑別 薬歴聴取 よ 処方提案 処方適正化 副作用等 よ 健康被害が発症した時の対応 多職種との連携
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
職 種 主な連携内容
つけ医 つけ医変更 て医師よ 診療情報提供書 て情報提供
看護師 摂食・服薬状況確認しカンファレンス 協議
社会福祉士・ソーシャルワーカー 退院先の施設の状況を聴取
介護福祉士 排便状況・平時の精神状態確認しカンファレンス 協議
作業療法士 作業療法中の様子をカンファレンス 協議
保険薬局薬剤師 退院時薬剤情報提供書 て情報提供
抗精神病薬 幻視 対し 処方さ い 考え 錐体外路症状予防 た 処方さ た抗コ ン薬 っ 口腔内乾燥 便秘
起こっ い 可能性 あ
夜間 興奮 ベン ア ン系薬剤 薬剤性せ 妄 可能性 高い
エチ ム乱用 問題 判明し 処方継続さ い
ここ数年抑う 症状 見 い 抗う 薬 処方継続さ い
独居 時 食欲不振 対し 胃薬 処方さ た 考え 潰瘍 既往歴 い
ンセ ン ペ ス ン 幻視出現 い 確認し 漸減中止 提案を行い ２ヶ月 け 中止す 計画を立案した 入院後 興奮
行動 全く見 いこ バ プ 酸 ウム マンチン 共 一旦中止し経過を見 いく提案を行った マンチン い 医師 協議
上 減量 し 継続した
ニ ム チ ム エチ ム せ 妄 可能性を考え 中止 提案を行った 特 退院ま 必 エチ ム 中止す こ
した 不眠 対す 代替薬 し ふ ス 少 いスボ サン 処方 提案を行った 医師 協議 上 エチア ン 一緒 処方す 案
出さ 変更 した
抑う 症状 全く く ボ サミン 以前 う 病 漫然投与さ い 可能性 本症例 不要 考え中止 提案を行い セ ニン
離脱症状 留意し 中止す こ った
入院時 点滴加療した 昼夜逆転 改善した頃 昼間 活気 食欲 たた エソ プ モサプ ド 中止を提案し 中止
った
⑥食事摂取 嚥下 服薬状況 便 状態 作業療法中 様子を看護師 介護福祉士 作業療法士 情報を得 処方提案を進 た
退院後 有料老人ホ ムを希望さ い こ を精神保健福祉士 情報を得たた 当院処方薬 継続可能 情報提供を行った
昼夜逆転 改善し 夜間不眠 興奮 いまま入院中経過 懸念さ たベン ア ン系薬 離脱症状 く 減薬す こ た 薬 対す
依存的 発言 聞 た 薬剤カン ンスを通し 本症例 薬剤 対す 依存性を薬剤師 多職種へ伝え いたた 看護師や介
護福祉士 対応 服薬を追加す こ く経過した また抗精神病薬を減薬したこ 身体 重さ 鎮静 改善さ 笑顔 見
う った 口腔内乾燥 改善した 便秘 大 変化 く 酸化マグネシウム 継続さ た 結果的 鎮静系薬剤 あ 抗精神病薬 ベ
多剤併用 よ 腎機能低下が疑わ た
1
例
入院時処方内容
退院時処方内容
患者情報
80
歳代
女性
入院患者
入院期間：
28
日
入院時情報
１ヶ月前 も10日間の入院歴あ 入院前食事摂取量：常食2～3割
ロキソプロフェンナトリウム 肺腺癌の胸膜播種後 癌疼痛 服用開始し NRS：4/10 コントロール 今回入院時検査所見：血清クレアチニン3.56mg/dL BUN43mg/dL eGFR10mL/min K5.1mEq/L
Alb3.7g/dL 肝酵素値 正常値 血小板8.3万/µL UA7.1mg/dL RBC463万/μL
入院3ヶ月前からの血清ク アチニン、BUN、eGFRの推移
＊２ヶ月前：フ セミド10mg→20mgへ増量(BNP上昇のため)
規格
1 20mg
2 4mg
3 1mg
4 12mg
5 330mg
6 15mg
7 100mg
8 0.5mg
9 60mg
10 アム ン錠 5mg 1錠 朝食後
エチ ム錠 1錠 寝 前
ソプ ン ウム錠 1錠 毎食後
ンソプ 錠 1錠 朝食後
ウ ソ オ シコ 酸錠 キ錠 毎食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
セミド錠 1錠 朝食後
ス菌製剤 1錠 毎食後
酸化マグネシウム錠 1錠 夕食後
カン サ タン錠 1錠 朝食後
ワ ンカ ウム錠 1.グ錠 夕食後
内服薬 ： 8種類 薬剤管理： 病棟管理
服薬回数： ギ回 服薬支援： し
内服薬 ： 10種類 薬剤管理： 病棟管理
服薬回数： ク回 服薬支援： し
診療科：呼吸器内科
ヵ月前 ヵ月前 ヵ月前 ヵ月前 ヵ月前 ヵ月前 入院 日前 入院日 入院日目 血清クレアチニン（ｍｇ/dL) 0.83 0.79 0.92 1.13 1.52 1.49 1.6 3.56 4.03 BUN（mg/dL) 20 24 31 測定未 25 26 32 43 47
eGFR(ml/min) 49.5 52.2 44 35.2 25.4 26 24 10 8.8
あ
あ し
やや不良 し
薬剤有害事象 薬剤性腎機能障害 副作用歴
アドヒア ンス ア ギ 歴
病歴 肺腺癌 stagムⅣィ1年前イ 心房細動ィキ年前イ 脳梗塞ィキ年前イ ゾ型肝炎ィキク年前イ 大動脈弁置換術ィグ年前イ
生活状況 入院契機
患者背景 息子夫婦 孫 ク人暮 し 自宅 排尿 排便 食事 自立し いた 食欲不振 出現し 食事摂取量低下 ったた 入院 った
認知症 し 介護認定 要介護1
主疾患 肺腺癌 心房細動ィ抗凝固薬実施イ ゾ型肝炎 高血圧 大動脈弁置換術後
規格
1 20mg
2 4mg
3 1mg
4 12mg
5 330mg
6 15mg
7 100mg
8 マド 口腔内崩壊錠 25mg 2錠 朝夕食後
ンソプ 錠 1錠 朝食後
ウ ソ オ シコ 酸錠 2錠 毎食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
セミド錠 1錠 朝食後
ス菌製剤 1錠 毎食後
酸化マグネシウム錠 1錠 夕食後
カン サ タン錠 1錠 朝食後
key word
薬学的な管理 副作用等 よ 健康被害が発症した時の対応
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
ギヶ月以上前 脱水 思わ 腎機能低下 血清 アチニン 軽度高 経過し いた 1ヶ月前 入院時 腎機能 す
ムGFRキグ.クヨL/ヨiラ あった 医師 経過観察指示 し 退院 った 前回退院時 食事摂取 常食グ割～8割摂取程度 あった
医師 協議し ソドニ 高いこ 補液 入院時 生食グ00ヨL 1号液グ00ヨLを投与開始した 入院ギ日目 さ 腎機能 低下 み た
入院後 徐々 血圧 低下傾向 収縮期血圧 100ヨヨHg以下 拡張期血圧60ヨヨHg以下 散見さ う った
食事摂取量 低下 続い い た 低栄養 ア ミン 低下 ワ ンカ ウム 血中濃度上昇 ニT-IドR延長 可能性 考え た
ニT-IドR キヶ月前 測定さ い った
入院当日 せ 妄 出現した
ソUド/ゾロム Uゼ 上昇 脱水 腎前性 腎機能障害を考え 補液を行った 改善 く ソUド/ゾロム＜キ0 Uゼ上昇 軽度 Rソゾ 基準値内
あ こ 脱水 軽度 あ 脱水以外 要因 腎性 腎機能障害を併発し い 可能性 考え た ギヶ月以上前 血清 アチニン 軽度
高 あった 変動 ほ く経過し いたた 腎機能低下 契機をカ テ 振 返った セミドを10ヨg キ0ヨgへ変更後 継続的
アチニン 上昇 ムGFR 低下 見 お 1ヶ月前 入院以降 補液や食事摂取量増加 回復 見 った ゼRソ ドノゼIタs セミド増
量前 服用し いた 利尿剤 ゼRソ ドノゼIタs ギ剤併用 腎障害 ス 高く こ 報告さ い こ セミド 増量を契機 した
腎機能障害 誘発さ た可能性を考えた 心疾患 軽度 浮腫 あ カン サ タン セミドを継続させ 事を優先し 疼痛コン を評価 上
ドノゼIタsを中止し マド グ0ヨg分キ 開始す こ を提案
また 食欲不振や全身倦怠感 癌 進行 け く 尿毒症症状 可能性を考えた 要介護1 癌患者 あっ 尿毒症症状改善
QナL 上昇 再度在宅へ 退院 可能性を考え 透析や球形吸着炭 投与 い 医師 協議 補液 ドノゼIタs 中止 経過観察方針 っ
た
食事摂取量 入院後徐々 増加 全身状態 改善傾向 あった 血圧 低下 見 ドノゼIタs中止後 尿量増加 可能性を考えた 大
動脈弁置換後 あ ゼRソ 予後改善 可能性 あ セミド 浮腫 対し 使用さ い た アム ン 中止を提案
ニT-IドR 測定を提案 測定結果 7.8ク ワ ンカ ウム 中止を提案し 出血所見 み った タミンテ 投与を医師 協議した
入院初日 あ 自宅 状況 確認 った 腎機能低下 要因 加え エチ ム服用後 夜間 せ 妄 出現し いたた エ
チ ム 中止を提案
職 種 主な連携内容
医師 薬剤師が抽出した問題点 対して協議 治療方針の共有を図った
看護師 せ 妄の情報共有 皮下出血等出血の所見の確認をとも 行った
ドノゼIタs中止し マド 変更後 血清 アチニン値 キ週間 ク.0ギヨg/ミL→キ.グギヨg/ミL ムGFR8.8ヨL/ヨiラ→1ク.6ヨL/ヨiラ 緩や
あ 改善傾向 あった 脱水補正 ドノゼIタs 中止 腎機能回復 食欲 改善し 常食8割摂取ま 可能 った そ 後腎機能 評
価さ 転院 った 疼痛コン ドRノ 1/10ま 改善し マド 継続内服 った
血圧 収縮期血圧 110ヨヨHg前後 拡張期血圧6グヨヨHg前後 った
医師 協議し タミンテ 投与せ ワ ンカ ウム 中止 み 対応 ニT-IドR ク.ク→ギ.ギ7→1.7ギ った こ ワ ンカ ウムを0.グヨg
開始し ニT-IドR1.9グ 転院 った
複数施設
の多剤投薬 よ 薬物相互作用と有害事象への対応事例
入院時処方内容
退院時処方内容
患者情報
60
歳代
男性
入院患者
入院期間：
12
日
入院時情報
初回介入時の処方内容を確認した際 Rp１～４がA施設 つけ医 前立腺肥大症の治療としてRｐ５～ が B施設 泌尿器科専門クリニック 神経痛や腰痛 脂質異常症等の投薬としてRp ～13がC施設 内科 処方さ
ていたたことが分 った さ A~C 施設そ の近隣薬局 投薬を受けてお 薬局が統一さ ていないことが分
った
検査値情報 入院時 ：PT-INR：3.4 PR：42回/min QTc 補正QT間隔 :560ms
し
あ し
やや不良 し
薬剤有害事象 徐脈 QT延長 副作用歴
アドヒア ンス ア ギ 歴
病歴 心房細動
生活状況 入院契機
患者背景
心房細動 当院 通院し いた患者 あった 1年前 け医 A ニッ 紹介さ 投薬を受け う った
今回 動悸 強いた け医を受診した 症状 おさま いた 当院へ紹介 った
認知症 し 介護認定
主疾患 心房細動 抗凝固療法実施 前立腺肥大症 慢性心不全 腎性貧血 慢性腎不全 脂質異常症
内服薬 ： 13種類 薬剤管理： 本人
服薬回数：3回 服薬支援： お薬ケ ス
内服薬 ： 11種類 薬剤管理： 本人
服薬回数：3回 服薬支援： 一包化
診療科：循環器内科 規格
1 100㎎
2 40㎎
3 1㎎
4 2.5㎎
5 0.2㎎
6 50㎎
7 100㎎
8 ２㎎
9 １㎎
10 10㎎
11 100㎎
12 500μｇ
13 50ｍｇ
エスシタ プ ムシュウ酸塩錠 １錠 夕食後
セ コ シ 錠 1錠 朝夕食後
コバ ミン錠 １錠 朝昼夕食後
エ ン塩酸塩錠 １錠 朝昼夕食後
ア ム錠 １錠 朝昼夕食後
タバスタチンCa錠 １錠 夕食後
マ ノン酢酸エステ 徐放錠 １錠 夕食後
バミ ド錠 １錠 朝昼夕食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
アミオ ン塩酸塩錠 1錠 朝夕食後
ソプ マ 酸塩錠 １錠 朝食後
タムス シン塩酸塩錠 １錠 夕食後
ベ ミ 塩酸塩錠 1錠 朝昼夕食後
ワ ン錠 1.25錠 夕食後
規格
1 100㎎
2 1㎎
3 2.5㎎
4 0.2㎎
5 50㎎
6 100㎎
7 ２㎎
8 １㎎
9 100㎎
10 500μｇ
11 50ｍｇ
コバ ミン錠 １錠 朝昼夕食後
エ ン塩酸塩錠 １錠 朝昼夕食後
タバスタチンCa錠 １錠 夕食後
セ コ シ 錠 1錠 朝夕食後
バミ ド錠 １錠 朝昼夕食後
ア ム錠 １錠 朝昼夕食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
アミオ ン塩酸塩錠 1錠 朝夕食後
タムス シン塩酸塩錠 １錠 夕食後
マ ノン酢酸エステ 徐放錠 １錠 夕食後
ワ ン錠 1錠 夕食後
key word
薬学的な管理 入院時の持参薬鑑別 薬歴聴取 よ 処方提案 副作用等 よ 健康被害が発症した時の対応 退院指導時の情報提供 よ アドヒアランスの向上・維持
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
＃１ A施設 ワ ン 対し A施設 アミオ ン及びC施設 セ コ シ 錠 相互作用 ワ ン 作用 増強 PT-INR
3.4 し い 可能性 あ
＃２ 入院時 バイタ サイン 脈拍：42回/min 徐脈 あ 抗不整脈薬 2剤併用 有害事象 可能性 あ
＃３ 心電図検査 QT延長 認 QTc:560ms 原因薬剤 し C施設 エスシタ プ ムシュウ酸塩錠 可能性 あ
＃ 服薬アドヒア ンス やや不良 あ こ A~C 3 施設 受診 そ 近隣薬局 投薬を受け いたこ 原因 あ 可
能性 あ また 相互作用等 問題 あ お薬手帳 機能し い ったこ 問題 あ 剤数 多くシ 管理し いた 間違え 服
用す こ あ 残数 あ 特 昼食後 お薬 あま 服用し い い状況 あった
＃１ ワ ン 作用 増強さ たこ 疑わ たた アミオ ン 減量を医師 提案した
＃２ ベ ミ ソプ マ 酸塩錠 徐脈 疑わ たた 医師 減量あ い 中止を提案した
＃３ QT延長 認 たこ エスシタ プ ムシュウ酸塩錠 QT延長 禁忌 あ こ また精神症状 落ち着い い こ 看護師 協
議し 医師 中止を提案した
＃ 複数施設 受診お び複数薬局 投薬 あったた け薬局を う 患者 すす た また ワ ン ハイ ス 薬
を間違っ 多く服用し しまう ス あ た 退院後 一包化を継続し う う 提案した
保険薬局薬剤師 施設間情報連絡書 て情報提供
職 種 主な連携内容
つけ医 診療情報提供書 て情報提供
相互作用や有害事象の情報提供と処方提案 服薬状況の情報提供 服薬 継続のための提案
病棟看護師 患者精神症状の協議
医師
＃１ ワ ン 1.25mg 1mgへ減量 った 退院時 PT-INR 2.4 安定した アミオ ン 治療上継続す こ ワ
ン投与量 見直し った
＃２ ま ベ ミ 錠 中止 脈拍 42回/min 56回/minへ改善した ソプ マ 酸塩錠 い 継続す こ
モニタ ングし いくこ った
＃３ エスシタ プ ムシュウ酸塩錠 中止 伴い 退院時 QT延長 改善した QTc:560ヨs→462ms また SSRI中止後 精神症
状 落ち着い お セ ニン離脱症状 中止後症状み った
＃ 入院中 施設 一包化し服薬アドヒア ンス 改善 認 た 退院後 薬 一元管理 出来 う 1 所 け薬局
薬を うこ を提案し患者さ 同意いた いた また 今後 け 薬局 薬剤管理サマ を提供した
複数医療機関
の重複投与 対す 薬剤整理
入院時処方内容
退院時処方内容
患者情報
80
歳代
女性
入院患者
入院期間：
16
日
内服薬 ： 13種類 薬剤管理： 本人
服薬回数：3回 服薬支援： お薬ケ ス
内服薬 ： キ1種類 薬剤管理： 家族
服薬回数： グ回 服薬支援： し 服薬回数： ギ回内服薬 ： 11種類 薬剤管理： 家族服薬支援： あ
診療科：内科 規格
1 25ｍｇ
2 10ｍｇ
3 LD
4 15ｍｇ
5 12ｍｇ
6 0.5ｍｇ
7 60ｍｇ
8 ２．５ｇ
9 10ｍｇ
10 500ｍｇ
11 500ｍｇ
12 10ｍｇ
13 25ｍｇ
14 1ｍｇ
15 0.25ｍｇ
16 10ｍｇ
17 25ｍｇ
18 17.5ｍｇ
19 .５μｇ
20 ３ ｍｇ
21 100ｍｇ
22 10ｍｇ
バミ ド錠 1錠 朝夕食後
ム錠 ２錠 不眠時
３錠 寝 前
チアプ ド錠 ２錠 寝 前
セド ン酸錠 週１回1錠 起床時
ア カ シド 錠 1錠 朝食後
ンテチン錠 1錠 毎食後
酸化マグネシウム錠 2錠 毎食後
アミ プチ ン錠 1錠 朝夕食後
エン酸第一鉄錠 ２錠 朝食後
プ タ ン錠 1錠 朝夕食後
ニ ム錠 ２錠 寝 前
チ ム錠 ２錠 寝 前
ミアンセ ン錠
ツム 大建中湯エ ス顆粒 1包 毎食後
ア ニン錠 2錠 毎食後
グ ド錠 １錠 朝食後
ソプ ン錠 1錠 毎食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
シタグ プチン錠 １錠 朝食後
ンソプ 口腔内崩壊錠 １錠 朝食後
センノシド錠 ２錠 寝 前
バ サバン錠 １錠 夕食後
サ タン ヒド チア ド配合錠 １錠 朝食後
不明
し し
良好 し
主疾患 横行結腸癌術後 ２型糖尿病 高血圧症 便秘症 維持療法 必要 難治性逆流性食道炎 左尺骨茎状突起骨折 心房細動 腰椎圧迫骨折 心不全 う 病
薬剤有害事象 副作用歴
アドヒア ンス ア ギ 歴
病歴 ７年前 横行結腸癌難治性逆流性食道炎 ３年前 月左尺骨茎状突起骨折 ２年前７月心房細動 １２月腰痛症 昨年８月腰椎圧迫骨折 10月心不全 当院受手術を行った後 翌年 1月 ２型糖尿病 高血圧症 当院外来受診 同年２月便秘症 翌年８月維持療法 必要
診 横行結腸癌 ォ 近医大学病院 気分 落ち込み 近医 ンタ ニッ 投薬中
生活状況 入院契機
患者背景
上記 疾患 外来 ォ 中 横行結腸癌術後状態 左肺転移 そ 他 転移 関し 近医大学病院 抗 剤投与 ォ し いた
ゾEゼ 上昇気味 薬 副作用 経口摂取不良 本人 希望 あ 昨年10月 抗 剤投与中止 っ い 経口摂取不良 両大腿部 痛み
た また全身倦怠感 た 入院
認知症 し 介護認定
規格
1 キグｍｇ
2 10ｍｇ
3 LD
4 1グｍｇ
5 1キｍｇ
6 0.グｍｇ
7 10ｍｇ
8 1ｍｇ
9 0.キグｍｇ
10 10ｍｇ
11 キグｍｇ
ミアンセ ン錠 ３錠 寝 前
チアプ ド錠 ２錠 寝 前
ニ ム錠 ２錠 寝 前
チ ム錠 ２錠 寝 前
グ ド錠 １錠 朝食後
アミ プチ ン錠 1錠 朝夕食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
シタグ プチン錠 １錠 朝食後
ンソプ 口腔内崩壊錠 １錠 朝食後
センノシド錠 ２錠 寝 前
バ サバン錠 １錠 夕食後
入院時情報
ランソプラゾール口腔内崩壊錠 と 酸化マグネシウム錠 ２医療機関よ 処方さ ていたため省略してい ランソプラゾ
ール口腔内崩壊錠 ェネリック そ 異な ーカーのものが処方さ ていたため家族 気付 な ったとのこと アデニン
錠 ついて 近医大学病院 て処方のため血液検査値フォロー中 あ 当院入院中も白血球数4,300/μL 分画も正常 推移した
key word
入院時の持参薬鑑別 薬歴聴取 よ 処方提案 多職種との連携
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
おくす 手帳 基 い 家族 面談し 次回 各々 医療機関へ 受診 際 け医 伝え 欲しいこ を説明す
入院中 服薬し いた薬 継続服用
入院中服用をや いた薬 い 再開す う また 再開時 残薬調整
重複投薬さ い 薬剤 中止 以上を退院時服薬指導 した
け医 対し 入院中 中止薬剤 い 特 症状 変化 く経過した旨を記載し 情報共有した
そ 後 当院受診時 おくす 手帳を院内薬局 確認し 重複投薬や残薬調整 状況 い 問題 いこ を把握 在宅 ケアマネ ャ 等
参加す 担当者会議 服薬 い 病院薬剤師 意見書を提出
当該患者 ３医療機関 診療科 処方箋 発行を受け そ 門前 ３ 保険薬局 薬剤を貰い受け いた 当院入院時 時点 ンソ
プ 口腔内崩壊錠 酸化マグネシウム錠 重複し 処方さ お ンソプ 口腔内崩壊錠 両方服薬し いた 酸化マグネシウム
錠 ＰＴＰ包装 払い出さ た方を調整し 服薬し いた おくす 手帳 ち 管理さ お 全 保険薬局 記載さ いた 重複を指摘さ
こ った こ 各々 医療機関 付 添う家族 違うた 気付 った 考え 患者 服薬 際し 数 多い 大変 こぼし いた
家族 薬識 低く時間を け 全 を服薬させ いた また 骨粗鬆症治療薬 処方意図 い 前院 確認した 不明 あった 腰椎症 圧迫骨折等
当院整形外科を受診し お 大腿部 痛み あった 経口摂取不良 伴うＡＤＬ低下 全身倦怠感 主訴 内科へ入院 た 整形外科疾患
薬剤 い 聞 取 み した 眠剤 い 重度 不眠傾向 見 た ニ ム錠 い 倍量投与等処方上 表記 く徐々
増量した結果 あ 家族 聞 取 した ム錠 い 夜間 覚醒す こ あ こ を医師 精神科 伝え 頓用 服用す う 言
わ 処方さ た 全く効果 った 家族 弁 こ 入院時 持参せ 家 保管し い こ あった 横行結腸 薬剤 い 食指
不振 原因 考え た 一旦中止 す 主治医 コ ン あ ンタ ニッ 処方薬 アミ プチ ン錠 眠前薬 みを継続し 服用す
こ 主治医 申し合わせを行い そ 他 薬剤 入院中 中止 す こ を本人 家族 説明
職 種 主な連携内容
医師 内科的治療・各医療機関 の薬剤調整
ケアマネ ャー 在宅服薬支援
看護師 地域連携室事務
持参薬の服薬確認 連携先医療機関の確認
３医療機関 処方薬剤を院内持参薬鑑別書 全 挙 主治医 協議 上 以下 う 薬剤整理した
重複薬 中止
内科 薬剤 ンタ ニッ アミ プチ ン錠 眠前薬 み し経過観察 また 数種類 眠剤を服用し い こ い 副作用 有無を聴取
入院中 中止した薬剤 院内薬局 預 退院時 服薬指導後 現在不要 あ 薬剤 し 説明し返却
大学病院 ォ し い 抗 剤治療 い 内科的 治療を優先す こ 一旦中止す こ を説明
主 関わっ い 家族 薬剤師 面談を行い 重複投薬 事実 入院中 投薬歴 入院後 各医療機関へ 関わ 方 い 話し合う
⑥ ンタ ニッ を受診 際 眠剤 調整や減量 ム錠 服用中止 入院中経過良好 あった旨を指導
酸化マグネシウム錠 調整し い 薬剤 い 各医療機関へ連絡す 手段や方法を指導
インスリン
内服薬 切 替え こと 血糖コントロールが良好となった
1
例
入院時処方内容
退院時処方内容
患者情報
70
歳代
女性
入院患者
入院期間：
153
日
入院時情報
入院時検査値
総コレステロール：229mg/dL 中性脂肪：215mg/dL 空腹時血糖：134mg/dL HbA1c NGSP ：11.4％
key word
薬学的な管理 定期的な処方見直し 多職種との連携
あ
し し
良好 し
病歴 糖尿病 狭心症 ステン 留置 慢性硬膜下血腫 胃潰瘍 高血圧症
生活状況 入院契機
患者背景
独居 あ ふ 頭部打撲 倦怠感 持続す た 近隣 病院へ受診した 血糖コン 不良お び感染徴候あ 精査目的 入
院 尿路感染症 診断さ 治療開始 インス ン自己注射を検討さ た 困難 あ 自宅退院 当院へ転院 った
認知症 し 介護認定 要支援1
主疾患 糖尿病
薬剤有害事象 副作用歴
アドヒア ンス ア ギ 歴
診療科：内科
内服薬 ：6種類 薬剤管理： 病棟管理
服薬回数：2回 服薬支援： 一包化
規格
1 100mg
2 AP
3 0.75mg
4 50mg
5 20mg
6 900mg
7
アス ン錠 1錠 朝食後
テ ミサ タン アム ンベシ 酸塩配合錠ィ１イ 1錠 朝食後
ハ ペ ド 錠 1錠 夕食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
イコサペン 酸エチ カプセ キ包 朝夕食後
インス ンアス 朝1キ単位 夕8単位
チアプ ド錠 1錠 夕食後
一硝酸イソソ ド錠 キ錠 朝夕食後
規格
1 100mg
2 AP
3 20mg
4 0.3mg
薬剤名 一般名 1回量 用法
アス ン錠 1錠 朝食後
ボグ ボ ス口腔内崩壊錠 ギ錠 毎食直前
テ ミサ タン アム ンベシ 酸塩配合錠ィ１イ 1錠 朝食後
一硝酸イソソ ド錠 キ錠 朝夕食後
内服薬 ： ク種類 薬剤管理： 本人管理
