し
し し
極 不良 し
主疾患 腸閉塞
薬剤有害事象 副作用歴
アドヒア ンス ア ギ 歴
病歴 高血圧 肝機能障害 不眠症 狭心症疑い 入院契機生活状況
患者背景
ゼタL 自宅 日常生活 自身 行っ いた 奥様 二人 暮 し いた 薬剤管理 関し 奥様 口を挟 を嫌 っ いた 会話へ 返答 ややゆった し い 感 あ 認知機能 軽度低下し いた
認知症 し 介護認定
内服薬 ： 1ギ種類 薬剤管理： 本人管理※1 服薬回数： ク回 服薬支援： 一包化
診療科：消化器外科 規格
1 330mg
2 15mg
3 5mg
4 40mg
5 5mg
6 0.25mg
7 2.5mg
8 40mg
9 25mg
10 ク.1グg/包
11 100mg
12 100mg
13 キ.グg/包
14
15 インス ング ギン 朝ク単位
セ コ シ 錠 1錠 朝 夕食後
大建中湯 1包 毎食後
インス ンアス 医師 指示通
イソ イシン イシン バ ン顆粒 1包 毎食後
ウ ソ オ シコ 酸錠 1錠 毎食後
バ サ タン錠 キ錠 夕食後
ス ノ ン錠 キ錠 朝食後
チ ムナタ錠 1錠 就寝前
アム ンナタ錠 キ錠 夕食後
セミド錠 1錠 朝食後
ニコ ン 錠 1錠 朝 夕食後
ンソプ ナタ錠 1錠 朝食後
ア ム錠 1錠 就寝前
薬剤名 一般名 1回量 用法
酸化マグネシウム錠 1錠 毎食後
規格
1 330mg
2 15mg
3 5mg
4 2.5mg
5 ク.1グg/包
6 100mg
7 キ.グg/包
8 9
インス ンアス 医師時 指示通
インス ング ギン 朝ク単位
ウ ソ オ シコ 酸錠 1錠 毎食後
大建中湯 1包 毎食後
アム ンナタ錠 キ錠 夕食後
イソ イシン イシン バ ン顆粒 1包 毎食後
ンソプ ナタ錠 1錠 朝食後
ニコ ン 錠 1錠 朝 夕食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
酸化マグネシウム錠 1錠 毎食後
内服薬 ： 7種類 薬剤管理： 本人管理※キ
服薬回数： ギ回 服薬支援： 一包化 お薬ケ ス※ギ
入院時情報
血圧(入院時) 110/50 mmHg 体温 37.2℃ 脈拍数 50回/日 体重55.4kg
血液検査：AST 152U/L ALT 150U/L LDH 321U/L ALP 650U/L BUN 35mg/dL HbA1c7.5%
Scr 1.22mg/dL e-GFR 45.0mL/min/1.73㎡ CG式よ クレアチニンクリアランス47.9mL/min 白血球 7800個/μL CRP 0.23mg/dL
key word
薬学的な管理の実施 入院時の持参薬鑑別 薬歴聴取 よ 処方提案 多職種との連携 退院指導時の情報提供 よ アドヒアランスの向上・維持
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
奥様 二人 暮 し いた 薬剤管理 関し 奥様 口を挟 を嫌 っ いた
薬剤 対す 理解力 不良 薬剤名 わ っ い く 薬剤を別 薬剤 薬袋 入 しまう う 状況 あった
認知機能 軽度 低下 あった 処方薬 不足す 処方医関係 く他院 薬剤 処方を受け いたた 混乱を たし服薬アドヒア ンス 問題 あった
インス ン製剤 低血糖症状を たし インス ン単位数を自己調節 自己調節 血糖コン 正しく行え い い様子 あった
●ポ マシ
各薬剤 必要性を考慮し 整理す 方針 った チ ム ア ム 元々自己調節し いたた 一度中止 セミド ス ノ ン 下腿浮腫改善し い た 一度中止 血圧コン 良好 た バ サ タン 一度中止 疼痛 現在 い こ セ コ シ 中止 入院中 経過を見 必要 応 再開 方針 った インス ン製剤 入院中 ス イ ングスケ し 退院後速や け医 受診し 処方調節 方針
●薬剤理解度 低さ
薬剤をニTニシ 管理し いた 前回退院時 退院処方 薬剤 残数 10日程度 大 く しまっ いたた 一包化 した上 入 院中 薬剤管理 練習を行った 退院時 奥様 服薬指導を実施し アドヒア ンス維持 努 た
保険調剤薬局 お薬手帳を使った薬剤変更情報の伝達
職 種 主な連携内容
医師 服薬アドヒアランス情報の伝達 アドヒアランス考慮の上の処方提案 看護師 服薬アドヒアランス情報の伝達 副作用モニタリング継続の依頼
減薬後 不眠や浮腫 疼痛 出現 く 血圧 関し 1ギ0～110/60～ク0ヨヨHg程度 推移し 特 体調変化 ったた 処方 整理さ たまま 退院 った 退院後 アドヒア ンス 保 いた 腸閉塞 手術を拒否さ い こ こ あ 消化管運動促進 薬等 酸化マグネシウム センノシド コス 追加 あ 薬剤数 し 上昇し しまっ い し し 一度 中止 薬剤
再評価 行えたこ や転倒 転落 ス 高いベン ア ン系薬剤を中止 たこ アドヒア ンス向上を行えたこ 対し 一定 成果 あった 考え
退院時 お薬手帳シ 中止薬剤 関す 中止理由 を記載し 退院後 継続し 薬局薬剤師 薬物治療を見守っ え う 情報提供を行った また 薬剤部 連絡先 記載し 必要 あ す 連携を取 う 形 した
心因性薬剤内服拒否のあ 慢性心不全急性増悪患者への対応
入院時処方内容
退院時処方内容
患者情報
70歳代 女性 外来患者
入院時情報
上部消化管内視鏡検査：嘔気・嘔吐の原因とな 所見無し
体重 60Kg前後 血圧147/91mmHg 脈拍85回/分 体温35.7度
BUN：17mg/dL ｸﾚｱﾁﾆﾝ：0.97mg/dL Na：140mEq/L K：4.0mEq/L Cl：106mEq/L Clcr:44.8mL/min PT：19.7秒 PT-INR：1.79 PT活性値：37%
し
し し
極 不良 し
薬剤有害事象 副作用歴
アドヒア ンス 心因性内服拒否 ア ギ 歴
病歴 狭心症 ギ0年前 開腹胆 う摘出 グ0年前 子宮筋腫 子宮全摘 ギ0年前 脳梗塞 左麻痺 1ギ年前
入院契機生活状況 患者背景
安静時呼吸苦出現 た 救急入院 治療 改善しキ0日後 退院 外来 ォ った 退院前 上部消化管 あ 食事 少 量し 取 い状態 あった キ週後 薬を飲 吐く いう状態 下肢浮腫 心拡大あ 低心機能 あ 心不全増悪 可能性 あ 一日 中動け ベッド上 過 し臥位 側臥位 い状態 内服 け 心不全増悪 可能性 あ た 内服を勧 そ をあま 強く伝え 強迫観念 診察中 嘔気 強く出現 主治医 薬剤師 介入依頼 さ た 主治医 精神科受診 考慮し いた 認知症 夫 二人 暮 し
認知症 し 介護認定
内服薬 ： 9種類 薬剤管理： 本人管理 服薬回数： ク回 服薬支援： し
内服薬 ： グ種類 薬剤管理： 本人管理 服薬回数： ギ回 服薬支援： 一包化
診療科：循環器内科 規格
1 25mg
2 20mg
3 60mg
4 1.5g
5 100mg
6 2.5mg
7 0.625mg
8 1mg
9 10mg
ワ ンカ ウム錠 ギ錠 朝食後
ドンペ ドン錠 1錠 朝夕食前
エ プ マ イン酸塩錠 1錠 朝夕食後
ソプ マ 酸塩錠 1錠 朝夕食後
薬剤名 一般名 1回量 用法
ス ノ ン錠 1錠 朝食後
エカベ ウム顆粒66.7% 1包 朝夕食後
チ ン塩酸塩錠 1錠 朝夕食後
エソ プ マグネシウム水和物カプセ 1ゾ 朝食後
ア セミド錠 1/ク錠 朝食後
規格
1 100mg
2 60mg
3 5mg
4 5mg
5 25mg
6 4mg
7 40mg
薬剤名 一般名 1回量 用法
ソプ テ プ剤 1枚 朝食後
硝酸イソソ ド テ プ剤 1枚 朝食後 ワ ンカ ウム錠 1錠 0.グ錠隔日昼食後
ス ノ ン錠 1錠 夕食後
チ ン塩酸塩錠 1錠 朝夕食後
ア セミド錠60ヨg 1錠 朝食後
エ プ マ イン酸塩錠 1錠 昼食後
key word
薬学的な管理の実施 多職種との連携
処方見直し前の問題点
処方提案の具体的な内容
多職種との関わ
減薬後の経過
元々 内服薬 対し 心因性拒否 あった
主治医 依頼 外来 薬剤師 患者 患者家族 娘 面談を行った
幼少時 漢方薬 内服 薬を飲 嘔気 吐い しまう ウマ っ い 思う 薬を口 入 吐い しまう 一度吐い しまう そ 後内服 い 1回 1錠 キ錠ま 何 内服 そ 以上 無理 患者 訴えを聞いた
入院時 吐 気 対し ドンペ ドン錠 追加さ いた アドヒア ンス不良 た 心不全 増悪し い 内服薬 く 心因性 嘔気 思 わ
ま 簡易懸濁法を提案し患者 説明 け保険薬局 連絡し情報を共有した 溶解不可 チ ン 関し 錠剤 まま内服 す う 指導した 翌日 電話 内服確認を行った そ 際 昔 匂い 敏感 薬品 匂い 吐く 一度吐く 飲 く ウマ 思 う お湯 溶 す方法を試みた 口 入 た段階 吐い しまった 等 発言有 一度 内服 薬品数 キ錠 限界 わ った 簡易懸濁 法 有効 ったた 内服す 錠数を減 すこ を試みた 心不全 関係 い消化器関係 薬 中止 し ソプ マ 酸塩錠を貼 付剤 変更し エ プ マ イン酸塩錠キ.グヨg1錠1日キ回内服をグヨg1日1回昼内服 し ワ ンカ ウム1ヨgギ錠 1回ギヨg を グヨg0.グ錠 1回キ.グヨg へす こ を提案した 朝 多 った内服薬を朝 昼 夕 均等 うし 一回 内服数をキ錠ま た また 一包化 薬 管理を行うこ した
保険薬局薬剤師 情報提供書
職 種 主な連携内容
医師 カンファレンス
外来 薬剤師 介入し 内服薬を ち 整理し 1回 内服数をキ錠ま 患者 寄 添った内服薬 選択を行うこ アドヒア ンスを高 こ そ 後1年間入院す こ く自宅生活 い 最近 自分 買い物 行くこ QナL 改善した 薬剤師 介入 有用 あった 思わ ワ ン 関し ニT-IドRを見 投与量 変更を隔日 行うこ 対応 い
介入1年後 検査結果：体重グキ.ギテg 血圧1ギ9/71ヨヨHg 脈拍グギ回/分 浮腫 し 末梢冷感 し 末梢動脈触知良好 ソUド:キクヨg/ミL アチニン：1.キ9ヨg/ミL ドa：1クキヨEレ/L テ:ク.クヨEレ/L ゾl：101ｍEレ/L ゾlマロ：ギ0.8ヨL/ヨiラ ニT：キキ.6秒 ニT-IドR：1.76 ニT活性値：ギキ％
入院患者への薬学的介入 よ 処方適正化
入院時処方内容
退院時処方内容