調査②要支援・要介護認定者調査票（案）
府中市高齢者保健福祉計画・介護
保険事業計画
（第 7 期）
策 定 のため
のアン
ケート
調 査
調 査 に つ い て の お 願 い
市 民 の 皆 さ ま に は 日 ご ろ か ら 市 政 発 展 の た め 、 ご 理 解 と ご 協 力 を い た だ き 、 厚 く
お 礼 申 し あ げ ま す 。
府 中 市 で は 、 皆 さ ま の ご 意 見 や ご 要 望 を 幅 広 く お 聞 き し 、 平 成 2 9 年 度 に 策 定 を
予 定 し て お り ま す 「 府 中 市 高 齢 者 保 健 福 祉 計 画 ・ 介 護 保 険 事 業 計 画 （ 第 7 期 ）」 の
基 礎 資 料 と す る た め に 、 高 齢 者 福 祉 全 般 の 調 査 を 実 施 し ま す 。
こ の 調 査 は 、平 成 2 8 年 1 0 月 １ 日 現 在 、6 5 歳 以 上 で 要 支 援・要 介 護 認 定 を 受 け
て い る 市 民 の 皆 さ ま の 中 か ら 2 ,5 0 0 名 を 無 作 為 に 選 ば せ て い た だ き 、ご 意 見 や ご 要
望 を お う か が い す る も の で す 。
ご 回 答 い た だ き ま し た 内 容 は す べ て 統 計 的 に 処 理 す る と と も に 、「 府 中 市 個 人 情 報
の 保 護 に 関 す る 条 例 」 に 基 づ き 適 正 に 取 り 扱 い 、 調 査 目 的 以 外 に 使 用 す る こ と は あ
り ま せ ん 。 お 忙 し い と こ ろ 誠 に 恐 縮 に 存 じ ま す が 、 調 査 の 趣 旨 を ご 理 解 い た だ き 、
ご 協 力 を お 願 い い た し ま す 。
平 成 2 8 年 1 0 月 府 中 市
《 記 入 に あ た っ て の お願 い 》
１ ． 封 筒 の あ て 名 ご 本 人 に つ い て 、 ご 記 入 を お 願 い い た し ま す 。 回 答 は で き る
限 り 、 あ て 名 ご 本 人 が 記 入 し て く だ さ い 。
２ ． あ て 名 ご 本 人 お ひ と り で の 回 答 が 難 し い 場 合 は 、 ご 家 族 や 周 り の 方 が お 手
伝 い い た だ く か 、 あ て 名 ご 本 人 の 意 見 を 聞 い た 上 で 代 わ り に 記 入 し て く だ
さ い 。
３ ． 回 答 に あ た っ て は 、 該 当 す る も の の 番 号 を ○ で 囲 む も の 、 具 体 的 に 記 入 い
た だ く も の が あ り ま す の で 、 質 問 文 に 従 っ て ご 回 答 く だ さ い 。
４ ． ご 記 入 が 終 わ っ た 調 査 票 は 、 同 封 の 返 信 用 封 筒 （ 切 手 は 不 要 で す ） に 入 れ 、
●
月 ●
日 （ ●
） ま で に
郵 便 ポ ス ト に 投 函 し て く だ さ い 。５ ． 調 査 票 、 返 信 用 封 筒 に は 住 所 、 氏 名 を 記 入 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。
本 調 査 に つ い て 、 ご 不 明 な 点 ・ ご 質 問 等 が ご ざ い ま し た ら 、 下 記 ま で お 問 い 合 わ
せ く だ さ い 。
■ 調 査 に つ い て の お 問 い 合 わ せ 先
府 中 市 福 祉 保 健 部 高 齢 者 支 援 課 ● ● 係
☎ ０ ４ ２ − ３ ３ ５ − ● ● ● ● （ 直 通 ）
【 調 査 票 の ご 記
⼊
に 先
⽴
ち ま し て 、 お た ず ね し ま す 】
◎ あ て 名 ご 本⼈や ご 家 族 が 何 ら か の 事 情 に よ り 回 答 で き な い 場 合 は 、 そ の 理 由 に あ
て は ま る 番 号 に ○ を つ け て 、 ご 返 送 く だ さ い 。
１．入 院 ・入 所 中 で意 思 表 示 ができない ４．あて名 本 人 の意 向
２．既 に退 所 （居 ）・退 院 している ５．家 族 の意 向
３．転 居 している ６．その他 （具 体 的 に ）
◎ こ の 調 査 票 は ど な た が ご 記 入 さ れ ま す か 。 （ １ つ に
○
）１．あて名 ご本 人 ６．兄 弟 ・姉 妹
２．配 偶 者 （夫 または妻 ） ７．その他 の親 族
３．娘 ・息 子 ８．施 設 職 員
４．娘 ・息 子 の配 偶 者 ９．その他
５．親 （具 体 的 に： ）
※ 以 下 の質 問 で、「あなた」とはあて名 の方 ご本 人 のことです。お間 違 えのないように答 えてくだ さい。
※ 回 答 はできる限 り、あて名 のご本 人 がご記 入 ください。ご本 人 おひとりでの回 答 が難 しい場 合 は、ご家 族 や施 設 の職 員 がご本⼈の意⾒を聞 いたうえでご記⼊ください。
【 あ な た （ あ て 名 の 方 ） に つ い て お た ず ね し ま す 】
Ｆ １ あ な た の 性 別 を お 答 え く だ さ い 。（ １ つ に
○
）１．男 性 ２．女 性
Ｆ ２ あ な た の 年 齢 を お 答 え く だ さ い 。（ １ つ に
○
） ※ 平 成 2 8 年 ９⽉１⽇現 在 の 年 齢 で お 答 え く だ さ い 。１．65∼ 69 歳 ３．75∼ 79 歳 ５．85∼ 89 歳 ７．95 歳 以 上
２．70∼ 74 歳 ４．80∼ 84 歳 ６．90∼ 94 歳
Ｆ ３ あ な た の 要 介 護 度 は 次 の う ち ど れ で す か 。（ １ つ に ○ ）
※ 平 成 2 8 年 9 月 1 ⽇現 在 の 要 介 護 度 で お 答 え く だ さ い 。 更 新 申 請 中 な ど の 理
由 で 、 結 果 が 出 て い な い⽅は 、 わ か っ て い る 介 護 度 で お 答 え く だ さ い 。
１．要 支 援 １ ４．要 介 護 ２ ７．要 介 護 ５
２．要 支 援 ２ ５．要 介 護 ３ ８．わからない
Ｆ ４ あ な た は 、 現 在 ど な た と 一 緒 に お 住 ま い で す か 。 な お 、 入 所 （ 居 ） さ れ て い
る 方 は 、 入 所 （ 居 ） す る 前 の 状 況 を お 答 え く だ さ い 。（ い く つ で も
○
）１．ひ とり暮 らし（自 分 のみ ） ２．配 偶 者
３．息 子 ・娘
４．息 子 ・娘 の配 偶 者
５．親
６．孫 ・ひ 孫
７．あなたや 配 偶 者 の兄 弟 姉 妹
８．その他 （具 体 的 に： ）
《Ｆ ４ で「２ 」〜「８ 」のいずれかに○ をつけた方 におたずねします》
Ｆ ４ - １ 同 居 の 方 は 、 皆 さ ん 6 5 歳 以 上 で す か 。（ １ つ に ○ ）
１．は い ２．いいえ
Ｆ ５ 日 中 、 あ な た は ひ と り で い る こ と が 多 い で す か 。（ １ つ に
○
） １．ひ とりでいることが多 い ２．ひ とりでいることは少 ないＦ ６ あ な た が お 住 ま い の 町 名 に 該 当 す る 地 区 名 を お 答 え く だ さ い 。（ １ つ に
○
） １．第 １地 区 多 磨 町 、朝 日 町 、紅 葉 丘 、白 糸 台 １∼ ３丁 目 、若 松 町 、浅 間 町 、緑 町２．第 ２地 区 白 糸 台 ４∼ ６丁 目 、押 立 町 、小 柳 町 、八 幡 町 、清 水 が丘 、是 政
３．第 ３地 区 天 神 町 、幸 町 、府 中 町 、寿 町 、晴 見 町 、栄 町 、新 町
４．第 ４地 区 宮 町 、日 吉 町 、矢 崎 町 、南 町 、本 町 、宮 西 町 、片 町
５．第 ５地 区
日 鋼 町 、武 蔵 台 、北 山 町 、西 原 町 、美 好 町 １∼ ２丁 目 、本 宿 町 ３∼ ４丁 目 、 西 府 町 ３∼ ４丁 目 、東 芝 町
６．第 ６地 区
美 好 町 ３丁 目 、分 梅 町 、住 吉 町 、四 谷 、日 新 町 、本 宿 町 １∼ ２丁 目 、 西 府 町 １∼ ２、５丁 目
７．その他 上 記 以 外
【 あなたのお
住 ま いにつ いてお たず ね します
】
問 １ あ な た の お 住 ま い （ 入 所 ・ 入 居 含 む ） は ど ち ら に な り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．自 分 の家 ６．グルー プホー ム
２．子 どもの家 ７．有 料 老 人 ホー ム
３．兄 弟 ・姉 妹 など親 族 の家 ８．サー ビス付 き高 齢 者 向 け住 宅
４．特 別 養 護 老 人 ホー ム ９．その他
５．老 人 保 健 施 設 （具 体 的 に： ）
問 ２ 現 在 の お 住 ま い や 住 環 境 な ど で 困 っ て い る こ と は あ り ま す か 。 （ い く つ で も
○
）１．玄 関 回 りの段 差 ９．鉄 道 や バスの利 用 が不 便
２．廊 下 や 居 室 などの段 差 10．家 賃 が高 い
３．屋 内 の階 段 11．家 族 が近 くにいない
４．浴 室 や 浴 槽 12．立 ち退 きを求 められている
５．エレベ ー ター がない 13．引 越 し先 がない（高 齢 のため拒 否 され る）
６．買 い物 をす る場 所 が近 くにない 14．その他
７．家 の周 りに階 段 や 坂 が多 い （具 体 的 に： ）
８．家 の周 りの道 に歩 道 がない、狭 い 15．特 にない
【 医 療 につ い てお たず ね します
】
問 ３ 現 在 の 医 療 機 関 の 受 診 状 況 に つ い て お た ず ね し ま す 。 あ な た は 、 現 在 治 療 中
の 病 気 は あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．あ る ２．な い
問 ４ あ な た は 、 次 に あ げ る 病 気 に か か っ た こ と 、 ま た は か か っ て い る も の が あ り
ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．高 血 圧 症 ９．目 の病 気
２．脂 質 異 常 症（高コレステロール血症、高脂血症） 10．耳 ・鼻 の病 気
３．脳 卒 中 （脳 梗 塞 、脳 出 血 など） 11．歯 の病 気
４．心 臓 病 （心 筋 梗 塞 、狭 心 症 など） 12．認 知 症
５．糖 尿 病 13．うつ 病 などの精 神 疾 患
６．骨 折 ・骨 粗 しょう症 14．その他 （具 体 的 に： ）
７．慢 性 関 節 炎 などの関 節 疾 患 15．特 にない
８．がん（悪 性 新 生 物 ）
問 ５ あ な た に は 、 あ な た の⽣活 の 状 況 な ど を 理 解 し て い て 、 健 康 や 病 気 の こ と を ⽇ご ろ か ら 気 軽 に 相 談 で き る 「 か か り つ け 医 」、「 か か り つ け⻭科 医 」、「 か か り
つ け 薬 局 」 が い ま す か 。（ そ れ ぞ れ １ つ に
○
）い る いない わからない
① かかりつ け医 １ ２ ３
② かかりつ け歯 科 医 １ ２ ３
問 ６ あ な た が 現 在 受 け て い る 医 療 処 置 は あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．経 管 栄 養 （鼻 腔 経 管 栄 養 、胃 ろう） ７．ＩＶＨ（中 心 静 脈 栄 養 法 ）
２．ぼうこう留 置 カテー テル ８．人 工 肛 門 の処 置
３．酸 素 療 法 ９．じょくそうの処 置
４．人 工 透 析 10．レスピレー ター （人 工 呼 吸 器 ）
５．インスリン注 射 11．その他 （具 体 的 に： ）
６．気 管 切 開 の処 置 12．特 にない
【 介 護 保 険 に つ い てお たず ね し ます 】
問 ７ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 利⽤に つ い て 、 あ な た の お 考 え を お 教 え く だ さ い 。 （ １
つ に
○
）１．介 護 保 険 料 を支 払 っているので、積 極 的 に利 用 す る
２．自 分 の望 む 生 活 （自 立 した生 活 ）を送 ることができる、最 低 限 のサー ビス利 用 にす る
３．家 族 の要 望 や ケアマネジャー の計 画 どお りに利 用 す る
４．なるべ く使 わないようにす る
５．わからない
６．その他 （ ）
問 ８ 介 護 保 険 サ ー ビ ス は 、あ な た が 望 む⽣活 （⾃⽴し た⽣活 ） を 送 る た め に役 に ⽴っ て い る と 思 い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．役 に立 っている ４．役 に立 っていない
２．少 しは役 に立 っている ５．わからない
３．あまり役 に立 っていない ６．介 護 保 険 サー ビスは利 用 していない
《問８で「６． 介護保険サービスは利⽤していない」とお答えの⽅におたずねします。それ以外の⽅ は次の問９へお進みください》
問 ８ - 1 要 介 護 認 定 の 申 請 を し よ う と 思 っ た 理 由 は 次 の ど れ で す か 。（ １ つ に 〇 ）
１．保 健 福 祉 サー ビス（介 護 者 慰 労 金 、お む つ 助 成 など）を受 けるのに必 要 だから
２．サー ビスを利 用 したくなったときす ぐに利 用 できるから
３．住 宅 改 修 をしたいから
４．車 いす や 介 護 用 ベ ッドなどの福 祉 用 具 を借 りたいから
問 ８ - 2 あ な た は 、「 要 介 護 認 定 」を 受 け な が ら 、介 護 保 険 サ ー ビ ス を 利⽤し て い
な い 理 由 は 何 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．家 族 が介 護 してくれ るから
２．家 族 以 外 に介 護 してもらうことが不 安 だから
３．契 約 す ることが不 安 だから
４．利 用 したいサー ビスがないから
５．利 用 料 がかかるから
６．よいケアマネジャー （介 護 支 援 専 門 員 ）が見 つ からないから
７．よいサー ビス提 供 事 業 者 が見 つ からないから
８．利 用 したいが家 族 に理 解 してもらえないから
９．一 時 サー ビス（住 宅 改 修 など）だけでよかったから
10．まだ利 用 しなくてもよいと思 うから
11．病 院 に入 院 しているから
12．体 調 がよくなったから
13．その他 （ ）
14．わからない
問 ８ - 3 あ な た は 、 現 在 ど の よ う な 方 法 で 介 護 を 受 け て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．家 族 がす べ て介 護 している
２．在 宅 で一 部 、府 中 市 の高 齢 者 保 健 福 祉 サー ビスを利 用 している
３．在 宅 で一 部 、ボランティアによる有 償 サー ビスなどを利 用 している
４．病 院 に入 院 している
５．その他 （ ）
[ 問 1 0 へ お 進 み く だ さ い ]
《問８で「１」から「５」とお答えの方におたずねします》
問 ９ 介 護 保 険 サ ー ビ ス （ （ １ ） 居 宅 サ ー ビ ス （ ２ ） 施 設 サ ー ビ ス （ ３ ） 地 域 密 着
型 サ ー ビ ス
※
） の 利⽤状 況 と 満⾜度 に つ い て お た ず ね し ま す 。
あ な た が 、 現 在 利⽤し て い る サ ー ビ ス す べ て に つ い て 、 [ Ａ 欄 ： 利⽤状 況 ] の
「 １ 」 に ○ を つ け て く だ さ い 。 そ の ○ を つ け た サ ー ビ ス に つ い て 、 [ Ｂ 欄 ： 満 足
度 ] の 「 １ 」〜「 ５ 」 の 該 当 す る 選 択 肢 に ○ を つ け て く だ さ い 。
最 後 に 、 （ １ ）〜（ ３ ） の サ ー ビ ス ご と の 「 総 合 的 な 満⾜度 」 に つ い て お 答
え く だ さ い 。
（ 注 １ ） 要 支 援 1 、2の方 は、それぞれ介 護 予 防 サービスと読 みかえてお答 えください。
（ 注 ２ ） サービス未 利⽤者 の⽅は問1 0 へお進 みください。
（ １ ） 居 宅 サ ー ビ ス
⇒ 居 宅 サ ー ビ ス を 利⽤し て い な い⽅は （ ２ ） 施 設 サ ー ビ ス へ お 進 み く だ さ い 。
Ａ欄 利 用 状 況 Ｂ欄 ：満 足 度
サー ビス名 / 内 容
現
在
利
用
し
て
い
る
サ
ー
ビ
ス
す
べ
て
に
○
１
満
足
２
や
や
満
足
３
ふ
つ
う
４
や
や
不
満
５
不
満
記 入 例 ）① 訪 問 介 護 １ １ ２ ３ ４ ５
① 訪 問 介 護
入 浴 、排 泄 、食 事 などの身 体 介 護 や 調 理 、掃 除
などの生 活 援 助
１ １ ２ ３ ４ ５
② 訪 問 看 護
看 護 師 等 の 訪 問 に よる療 養 上 の 世 話 や 診 療 の 補 助
１ １ ２ ３ ４ ５
③ 訪問リハビリテ―ション
理 学 療 法 士 、作 業 療 法 士 等 が 居 宅 を訪 問 して
行 うリハ ビリテー ション
１ １ ２ ３ ４ ５
④ 訪 問 入 浴 介 護
居 宅 を訪 問 し、浴 槽 を提 供 して行 う入 浴 介 護
１ １ ２ ３ ４ ５
⑤ 居 宅 療 養 管 理 指 導
医 師 や 看 護 師 、歯 科 医 師 、管 理 栄 養 士 等 が 訪
問 して行 う療 養 上 の管 理 指 導
１ １ ２ ３ ４ ５
⑥ 通所介護（デイサー ビス）
通 所 介 護 施 設 等 で 食 事 、入 浴 など日 常 生 活 の
支 援 や 生 活 行 為 向 上 のための支 援
１ １ ２ ３ ４ ５
⑦通所リハビリテーション（デ イケア）
通 所 介 護 施 設 等 で 食 事 、入 浴 など日 常 生 活 の
支 援 や 生 活 行 為 向 上 の ため の リハ ビリテー ショ
ン
１ １ ２ ３ ４ ５
⑧ 短 期 入 所 生 活 介 護（ショー トステイ）
特 別 養 護 老 人 ホー ム等 へ の短 期 間 入 所
１ １ ２ ３ ４ ５
⑨ 短 期 入 所 療 養 介 護（ショー トステイ）
老 人 保 健 施 設 等 へ の短 期 間 入 所
１ １ ２ ３ ４ ５
⑩ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
介 護 付 き有 料 老 人 ホー ム等 に入 居 し、食 事 、入
浴 、排 泄 等 に関 わる介 護 や リハ ビリテー ション
１ １ ２ ３ ４ ５
⑪ 福 祉 用 具 の貸 与 車 いす 等 の貸 出 し
１ １ ２ ３ ４ ５
⑫ 特 定 福 祉 用 具 購 入
入 浴 や 排 泄 等 に使 用 す る福 祉 用 具 の販 売
１ １ ２ ３ ４ ５
⑬ 住 宅 改 修 費 の支 給
手 す りや スロー プ など、住 宅 の 小 規 模 な改 修 費
の支 給
１ １ ２ ３ ４ ５
「総合的な満⾜度」について、○ をつけた基準についてお教えください。（３つまでに○ ）
１．自 立 支 援 ※
に向 けたサー ビスが受 けられ ること
２．自 分 の希 望 す るサー ビス（量 ・時 間 ）が受 けられること
３．質 の高 いサー ビスが受 けられること
４．サー ビスの利 用 料 が安 いこと
５．自 分 と気 が合 う担 当 者 からサー ビスを受 けられること
６．プライバシー の配 慮 があること
７．緊 急 時 に対 応 してくれること
８．その他 （ ）
９．特 に理 由 はない
※ 介 護 され る人 の身 体 的 ・精 神 的 な能 力 に応 じて、自 立 した日 常 生 活 （自 分 らしい生 活 ）を営 む ことができる ようにす るための支 援 を指 します 。その際 には介 護 され る人 の意 思 や 主 体 性 を尊 重 す ることも含 み ます 。
（ ２ ） 施 設 サ ー ビ ス
⇒ 施設サービスを利⽤していない⽅は（３）地域密着型サー ビス へお 進み くだ さい 。
Ａ 利用状況 Ｂ 満 足 度
サー ビス名 / 内 容
現
在
利
用
し
て
い
る
サ
ー
ビ
ス
に
○
１
満
足
２
や
や
満
足
３
ふ
つ
う
４
や
や
不
満
５
不
満
記 入 例 ）① 介 護 老 人 福 祉 施 設 １ １ ２ ３ ４ ５
① 介 護 老 人 福 祉 施 設（特別養護老人ホーム）
常 時 介 護 を必 要 とす る方 が 入 居 し、食 事 、入 浴 、
排 泄 等 の日 常 生 活 上 の支 援 や 介 護 を受 ける施 設
１ １ ２ ３ ４ ５
② 介 護 老 人 保 健 施 設（老 人 保 健 施 設 ）
看 護 ・介 護 ・療 養 等 の 専 門 的 なサ ー ビスや 日 常 的
なサー ビスを提 供 し、機 能 回 復 を目 指 す 施 設
１ １ ２ ３ ４ ５
③ 介護療養型医療施設
急 性 期 の治 療 を終 え、長 期 の療 養 を必 要 とす る方
が入 所 す る長 期 療 養 施 設
１ １ ２ ３ ４ ５
総 合 的 な満 足 度 （施 設 サー ビス全 体 ） １ ２ ３ ４ ５
「総合的な満⾜度」について、○ をつけた基準についてお教えください。（３つまでに○ ）
１．自 立 支 援 に向 けたサー ビスが受 けられ ること
２．自 分 の希 望 す るサー ビス（量 ・時 間 ）が受 けられること
３．質 の高 いサー ビスが受 けられること
４．サー ビスの利 用 料 が安 いこと
５．自 分 と気 が合 う担 当 者 からサー ビスを受 けられること
６．プライバシー の配 慮 があること
７．緊 急 時 に対 応 してくれること
８．その他 （ ）
（ ３ ） 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス
⇒ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス を 利⽤し て い な い⽅は 問 1 0 へ お 進 み く だ さ い 。
Ａ 利用状況 Ｂ 満 足 度
サー ビス名 / 内 容
現
在
利
用
し
て
い
る
サ
ー
ビ
ス
す
べ
て
に
○
１
満
足
２
や
や
満
足
３
ふ
つ
う
４
や
や
不
満
５
不
満
記 入 例 ）① 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 １ １ ２ ３ ４ ５
① 夜間対応型訪問介護
夜 間 にお いて、定 期 巡 回 の訪 問 介 護 、随 時 の訪 問 介
護 、通 報 に よるオ ペ レー ションサ ー ビスを組 み 合 わ せ
て行 うサー ビス
１ １ ２ ３ ４ ５
② 定 期 巡 回 ・随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護
日 中 ・夜 間 を通 じて、定 期 巡 回 と利 用 者 からの通 報 に
より随 時 対 応 す る訪 問 介 護 と訪 問 看 護 を組 み 合 わ せ
て 24 時 間 サー ビスを提 供 す る
１ １ ２ ３ ４ ５
③ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
「通 い」を中 心 として、要 介 護 者 の 状 態 か ら、随 時 「訪
問 」や 「泊 り」を組 み 合 わせ たサー ビスを提 供 す る
１ １ ２ ３ ４ ５
④ 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 及 び 訪 問 看 護 を一 体 的 に
行 うサー ビス
１ １ ２ ３ ４ ５
⑤ 地域密着型通所介護
定 員 18 人 以 下 の小 規 模 な通 所 介 護
１ １ ２ ３ ４ ５
⑥ 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護
認 知 症 の居 宅 要 介 護 者 を対 象 とした通 所 介 護 サー ビ
スを提 供 す る
１ １ ２ ３ ４ ５
⑦認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
地 域 の 中 で中 程 度 の認 知 症 高 齢 者 が少 数 の家 庭 的
な環 境 の中 で暮 らす 介 護 を提 供 す る
１ １ ２ ３ ４ ５
⑧ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
入 居 定 員29 人 以 下 の小 規 模 な特 別 養 護 老 人 ホー ム
１ １ ２ ３ ４ ５
総 合 的 な満 足 度 （地 域 密 着 型 サー ビス全 体 ） １ ２ ３ ４ ５
「総合的な満⾜度」について、○ をつけた基準についてお教えください。（３つまでに○ ）
１．自 立 支 援 に向 けたサー ビスが受 けられ ること
２．自 分 の希 望 す るサー ビス（量 ・時 間 ）が受 けられること
３．質 の高 いサー ビスが受 けられること
４．サー ビスの利 用 料 が安 いこと
５．自 分 と気 が合 う担 当 者 からサー ビスを受 けられること
６．プライバシー の配 慮 があること
７．緊 急 時 に対 応 してくれること
８．その他 （ ）
《こ こからは、すべての方 がお答 えください》
問 1 0 あ な た が 、⾃分 の 望 む⽣活（⾃⽴し た⽣活 ）を 送 る た め に 、今 後 利⽤し た い
と 思 う 介 護 サ ー ビ ス は ど れ で す か 。（ い く つ で も ○ ）（ ※ 要 支 援 1 、2 の 方 は 、
そ れ ぞ れ 介 護 予 防 サ ー ビ ス と 読 み か え て お 答 え く だ さ い 。 ）
居
宅
サ
ー
ビ
ス
① 訪 問 介 護 ⑧ 短 期 入 所 生 活 介 護（ショー トステイ）
② 訪 問 看 護 ⑨ 短 期 入 所 療 養 介 護（ショー トステイ）
③ 訪 問 リハビリテ― ション ⑩ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
④ 訪 問 入 浴 介 護 ⑪ 福 祉 用 具 の貸 与
⑤ 居 宅 療 養 管 理 指 導 ⑫ 特 定 福 祉 用 具 購 入
⑥ 通 所 介 護（デ イサー ビス） ⑬ 住 宅 改 修 費 の支 給 ⑦ 通 所 リハビリテー ション（デ イケア）
施
設
サ
ー
ビ
ス
① 介 護 老 人 福 祉 施 設（特 別 養 護 老 人 ホー ム）
② 介 護 老 人 保 健 施 設（老 人 保 健 施 設 ）
③ 介 護 療 養 型 医 療 施 設
地
域
密
着
型
サ
ー
ビ
ス
① 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 ⑥ 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護
② 定 期 巡 回 ・随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 ⑦ 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護（グルー プ ホー ム）
③ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
④ 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 ⑧ 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者
生 活 介 護 ⑤ 地 域 密 着 型 通 所 介 護
問 1 1 あ な た は 、 今 後 、 ど こ で 生 活 し た い と 考 え て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．家 族 などの介 護 を受 けながら自 宅 で生 活 したい
２．介 護 保 険 居 宅 サー ビスを受 けながら自 宅 で生 活 したい
３．特 別 養 護 老 人 ホー ムや 老 人 保 健 施 設 などの施 設 で暮 らしたい
４．有 料 老 人 ホー ムで暮 らしたい
５．グルー プホー ム（認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ）で暮 らしたい
６．見 守 りや 生 活 支 援 サー ビスなどのつ いた高 齢 者 向 け住 宅 （サー ビス付 き高 齢 者 向
け住 宅 ）で暮 らしたい
７．自 宅 近 くでさまざまなサ ー ビスが 受 けられ る小 さな施 設 （小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介
護 ）などを利 用 しながら生 活 したい
８．その他 （ ）
問 1 2 「 介 護 保 険 制 度 」全 体 を よ り よ く す る た め に 、市 が⼒を⼊れ る べ き こ と は 次
の う ち ど れ で す か 。（ ３ つ ま で に ○ ）
１．サー ビス事 業 者 の質 を高 めること
２．ケアマネジャー （介 護 支 援 専 門 員 ）や ホー ムヘ ルパー などの人 材 を育 成 す ること
３．府 中 市 内 に特 別 養 護 老 人 ホー ムや 老 人 保 健 施 設 などの介 護 施 設 を増 や す こと
４．サービス利用料を補助するなど利用者の費用負担を軽減する経済的給付を増やすこと
５．介 護 支 援 ボランティアポイント制 度 ※１
などの新 しい仕 組 み を考 えること
６．住 民が中 心 となって介 護 予 防 や サー ビス提 供 の取 り組 み を推 進 す ること
７．介 護 保 険 につ いての市 民 向 けの勉 強 会 などを実 施 す ること
８．健 康 寿 命 を伸 ば す ために、介 護 予 防 のサー ビスに力 を入 れること
９．高 齢 期 に住 み 続 けられる、住 まいの施 策 を充 実 す ること
10．地 域 全 体 で介 護 を支 援 す る仕 組 み づ くりを行 うこと
11．身近な地域で介護保険サービスが受けられる拠点（地域密着型サービス）を増やすこと
12．困 ったときに気 軽 に介 護 相 談 ができる場 所 を増 や す こと
13．家 族 介 護 の負 担 を軽 減 す る支 援 策 を充 実 す ること
14．地 域 包 括 支 援 センター ※２
の機 能 を充 実 す ること
15．介 護 保 険 サー ビスをカバー す る府 中 市 の高 齢 者 保 健 福 祉 サー ビスを充 実 す ること
16．その他 （具 体 的 に： ）
17．わからない
※ １：介 護 支 援 ボランティア活 動 の実 績 に応 じてポイントを交 付 す るなどして、高 齢 者 が活 動 を通 じて社 会 参 加 ・地 域 貢 献 を行 うとともに、自 らの健 康 増 進 も図 ることを支 援 す る仕 組 み です 。
※ ２：地 域 で暮 らす 高 齢 者 の方 を、介 護 ・福 祉 ・健 康 ・医 療 など、様 々 な面 から総 合 的 に支 援 す るセンター で、府 中 市 内 に 11 箇 所 あります （泉 苑 、よつ や 苑 、あさひ 苑 、安 立 苑 、しみ ず がお か、かたまち、しんま ち、緑 苑 、にしふ 、これ まさ、み なみ 町 ）。
【 利
⽤
者 本 位 の サ - ビスのあ
り 方 に つ いてお たず ね し ます 】
問 1 3 あ な た は 、現 在 の（ 介 護 予 防 ）ケ ア プ ラ ン に 満 足 し て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．満 足 している ４．や や 不 満 である
２．や や 満 足 している ５．不 満 である
３．ふ つ う
《問 1 3 で「４ 」又 は「５ 」と答 えた方 におたずねします》
問 1 3 - 1 不 満 の 内 容 は 次 の ど れ で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．サー ビスの種 類 が希 望 より少 ない ５．サー ビスの時 間 帯 が希 望 通 りでない
２．サー ビスの種 類 が希 望 より多 す ぎる ６．サー ビスに制 限 が多 い
３．サー ビスの回 数 が希 望 より少 ない ７．利 用 しても身 体 機 能 などが改 善 しない
問 1 4 あなたは、ケアマネジャー（介護支援専門員）に満足していますか。（１つに○ ）
１．満 足 している ４．や や 不 満 である
２．や や 満 足 している ５．不 満 である
３．ふ つ う
問 1 5 あ な た は 、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー に つ い て ど の よ う に 感 じ て い ま す か 。（ 以 下 の ① 〜⑧ の 各 質 問 に つ い て 、 あ て は ま る 番 号 に １ つ ず つ ○ を つ け て く だ さ い ）
そう 思 う
どちら ともい えない
そう思 わない
①ケアプラン（又は介護予防ケアプラン）作成前に話をよく聞いてくれた
１ ２ ３
② サー ビス事 業 者 の情 報 を提 供 してくれ る
１ ２ ３
③ サー ビス事 業 者 との連 絡 や 調 整 をしてくれ る １ ２ ３ ④ 介 護 保 険 以 外 の府 中 市 のサー ビスなどの情 報 も提 供 してくれる １ ２ ３ ⑤ケアプラン（または介護予防ケアプラン）作成後も相談にのってくれる
１ ２ ３
⑥ 月 1 回 程 度 、定 期 的 に訪 問 して様 子 を見 てくれ る
１ ２ ３
⑦ サー ビス内 容 の見 直 しにつ いて提 案 してくれ る １ ２ ３ ⑧ ケアプラン以 外 の介 護 や 生 活 全 般 のことも相 談 にのってくれ る
１ ２ ３
⑨ サー ビス提 供 事 業 者 に不 満 、意 見 や 要 望 を伝 えてくれ る
１ ２ ３
【
⾼
齢 者 の権 利 擁 護 につ いてお たず ね します
】
問 1 6 ⾼齢 者 の 権 利 や⽣活 を 守 る た め の 制 度 や 相 談 窓⼝と し て 、以 下 の よ う な も の
が あ り ま す が 、 あ な た が ご 存 じ の も の は あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．成 年 後 見 制 度 ※１
７．社 会 福 祉 協 議 会
（ふ れあい福 祉 相 談 室 など） ２．日 常 生 活 自 立 支 援 事 業
※２
３．地 域 包 括 支 援 センター ８．権 利 擁 護 センター ふ ちゅう ※３
４．高 齢 者 見 守 りネットワー ク（危 機 去 れシ
ステム）
９．消 費 生 活 相 談 室
10．担 当 のケアマネジャー
５．高 齢 者 虐 待 防 止 法 11．知 っているものはない
６．市 の相 談 窓 口
※ １：認 知 症 、知 的 障 害 、精 神 障 害 などによって物 事 を判 断 す る能 力 が十 分 ではない方 につ いて、本 人 の 権 利 を守 る援 助 者 （「成 年 後 見 人 」等 ）を選 ぶ ことで、本 人 を法 律 的 に支 援 す る制 度 です 。
問 1 7 あ な た の 周 り（ あ な た ご 本 人 も 含 む ）に 、下 の 枠 内 の よ う な こ と で お 困 り と
思 わ れ る 方 は い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
（例 ）
・金 銭 管 理 ができない ・福 祉 サー ビスの利 用 に対 す る苦 情 が言 えない
・悪 質 商 法 にだまされ た ・土 地 の権 利 書 など重 要 書 類 の管 理 ができない
・行 政 や 金 融 機 関 などへ の窓 口 手 続 きができない
１．あなたご本 人 ３．子 ども ５．知 人 ７．その他 （具 体 的 に： ）
２．配 偶 者 ４．親 族 ６．近 隣 の人 ８．いない（ → 問 18 へ 進 む ）
《問 1 7 で「１ 」〜「７ 」のいずれかをお答 えの⽅におたずねします》 問 1 7 - 1 そ れ は ど の よ う な 事 例 で す か 。（ い く つ で も
○
）１．金 銭 管 理 ができない
２．悪 質 商 法 にだまされた
３．行 政 や 金 融 機 関 などへ の窓 口 手 続 きができない
４．福 祉 サー ビスの利 用 に対 す る苦 情 が言 えない
５．土 地 の権 利 書 など重 要 書 類 の管 理 ができない
６．その他 （具 体 的 に： ）
【 高 齢 者 保 健 福 祉 サ ー ビ ス に つ い て お た ず ね し ま す 】
◎ 介 護⽼⼈福 祉 施 設 、介 護⽼⼈保 健 施 設 、介 護 療 養 型 医 療 施 設 、認 知 症 対 応 型 共 同⽣ 活 介 護 （ グループホーム） に入 所 （ 居 ） されている方 は問 1 9 へお進 みください。
問 1 8 市 で は 介 護 保 険 以 外 に も 様 々 な 保 健 福 祉 サ ー ビ ス を⾏っ て い ま す 。以 下 の ① 〜⑨ の 各 サ ー ビ ス の 利⽤状 況 、 今 後 の 利⽤意 向 に つ い て お た ず ね し ま す 。
（ サ ー ビ ス ご と に 「 利⽤状 況 」 「 利⽤意 向 」 に １ つ ず つ ○ ）
サー ビス名 サー ビスの内 容
利 用 状 況 利 用 意 向
利
用
し
て
い
る
利
用
し
た
こ
と
が
あ
る
知
っ
て
い
る
が
利
用
し
た
こ
と
は
な
い 知
ら
な
い
利
用
し
た
い
利
用
し
た
く
な
い
わ
か
ら
な
い
① 訪 問 食 事 サー ビ ス
ひ とり暮 らし等 の 人 に 、調 理 した食 事 を自 宅 に 届 け て安 否 確 認 等 を行 う
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
② 自 立 支 援 ショー トステイ
１回 の 利 用 に つ き７日 を 上 限 に 養 護 老 人 ホ ー ム に 滞 在 し健 康 管 理 や 食 事 提 供 などを行 う
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
③ 高 齢 者 医 療 ショ ー トステイ
月 ７日 を上 限 に 市 内 の 医 療 機 関 に 入 院 し健 康 管 理 や 食 事 提 供 などを行 う
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
④ 日 常 生 活 用 具 給 付 とレンタル
一 時 的 に 身 体 機 能 が 低 下 して い る方 に 用 具 な ど を貸 与 又 は 給 付 す る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
⑤ はいかい高 齢 者 探 索 サー ビス
は い か い 探 索 シ ステ ムを 用 い 、行 方 不 明 時 に 早 急 に 居 場 所 を発 見 し、事 故 を防 止 す る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
⑥ 日 常 生 活 用 品
（お む つ ）の助 成
お む つ が 必 要 な 方 が 布 又 は 紙 お む つ の どちらか を自 宅 で受 け取 れ る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
⑦ 車 い す 福 祉 タク シー
リフト付 タクシ ー に よる通 院 を年 間 24 回 を限 度 に 利 用 できる
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
⑧ 寝 具 乾 燥 サー ビ ス
月 １回 、寝 具 を自 宅 まで 受 け 取 りに 行 き、そ の 日 のうちに乾 燥 して返 す
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
⑨ 訪 問 理 髪 サー ビ ス
自 宅 に月 1 回 理 容 師 が 訪 問 して理 髪 が 受 けられ る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
問 1 9 あ な た は 、以 下 の よ う な⺠間 サ ー ビ ス を 利⽤し て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．民 間 の食 事 宅 配 サー ビス
２．民 間 の有 償 家 事 援 助 サー ビス
３．民 間 の緊 急 通 報 ・見 守 り支 援 サー ビス
４．はいかい高 齢 者 探 索 サー ビス
５．社 会 福 祉 協 議 会 の有 償 在 宅 福 祉 サー ビス
６．社 会 福 祉 協 議 会 の権 利 擁 護 事 業 （日 常 生 活 自 立 支 援 事 業 ）
７．福 祉 有 償 運 送 ・移 送 サー ビス
８．その他 （ ）
９．民 間 サー ビスは利 用 していない
問 2 0 今 後 、市 が 取 り 組 む 高 齢 者 保 健 福 祉 サ ー ビ ス と し て 、次 の う ち ど れ を 優 先 し
て 充 実 す べ き と お 考 え で す か 。（ ３ つ ま で に ○ ）
１．生 きがいづ くりを推 進 す ること（ボランティア、文 化 ・スポー ツ活 動 の促 進 など）
２．高 齢 者 が働 く場 所 を確 保 す ること
３．世 代 間 の交 流 ･相 互 理 解 を促 進 す ること
４．介 護 予 防 サー ビスを充 実 す ること
５．訪 問 介 護 や デ イサー ビスなど介 護 保 険 居 宅 サー ビスを充 実 させ ること
６．特 別 養 護 老 人 ホー ムや 老 人 保 健 施 設 など施 設 サー ビスを充 実 させ ること
７．有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅などの高齢者向けの住宅を整備すること
８．住 宅 改 修 を支 援 す ること
９．認 知 症 など病 気 や 障 害 を持 つ 高 齢 者 へ の対 策 を充 実 す ること
10．家 族 介 護 者 へ の支 援 制 度 を充 実 す ること
11．健 康 教 育 、健 康 相 談 、健 康 診 査 などの保 健 事 業 や 医 療 体 制 を充 実 させ ること
12．健 康 づ くりを推 進 す ること（健 康 教 室 の開 催 ･スポー ツ活 動 の促 進 など）
13．保 健 ･福 祉 関 係 の相 談 を受 ける窓 口 を充 実 させ ること
14．保 健 ･福 祉 サー ビスに関 す る人 材 を育 成 す ること（保 健 師 、介 護 職 員 など）
15．ボランティアの育 成 、ＮＰＯの支 援 など民 間 活 動 を支 援 す ること
16．道 路 の段 差 解 消 や 公 共 的 な建 物 へ のエレベ ー ター の設 置 など、高 齢 者 にや さしい
まちづ くりを推 進 す ること
17．その他 （具 体 的 に： ）
【 認 知 症 に つ い て お た ず ね し ま す 】
問 2 1 国 の 推 計 で は 6 5 歳 以 上 の 方 の 約 ４ 人 に １ 人 が 「 認 知 症 」 ま た は 「 認 知 症 予
備 群 」と い わ れ て い ま す が 、あ な た は こ の 認 知 症 に つ い て 、ど の よ う な こ と を
ご 存 知 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．認 知 症 は、脳 の病 気 を原 因 疾 患 とし、誰 にでも起 こりうるものであること
２．認 知 症 の症 状 には、記 憶 障 害 や 時 間 ・場 所 がわからなくなるなど共 通 の症 状 と、妄
想 、幻 覚 、徘 徊 など個 人 差 のある症 状 があること
３．認 知 症の抑 制 には、食 生 活 や生 活 習 慣 などで改 善の効 果 があると認 められていること
４．認 知 症 は高 齢 期 だけでなく、若 い世 代 でも発 症 す る若 年 性 認 知 症 があること
５．認 知 症 は早 期 に発 見 す ることにより、進 行 を遅 らせ ることができること
６．どれも知 らなかった
問 2 2 府 中 市 で は 、次 の よ う な 認 知 症 予 防 の 啓 発 活 動 を 実 施 し て い ま す 。あ な た の
参 加 状 況 や 参 加 意 向 に つ い て ① ・ ② そ れ ぞ れ １ つ に ○ を つ け て く だ さ い 。
参加した ことがある
現在参加 している
知 っている が参 加 した ことがない
知らない 参加したく ない
① 認 知 症 サポー ター ささえ隊 養 成 講 座 １ ２ ３ ４ ５
② 認 知 症 に関 す る講 演 会 や シンポジウム １ ２ ３ ４ ５
問 2 3 あ な た は 、認 知 症 に な っ て も 、住 み 慣 れ た 家 で 暮 ら し 続 け た い と 思 い ま す か 。
（ １ つ に ○ ）
１．どうしても住 み 慣 れ た家 で暮 らし続 けたい ３．適 切 な施 設 があれ ば 入 所 したい
２．できることならば住み慣れた家で暮らし続けたい ４．わからない
問 2 4 あ な た は 、認 知 症 に な っ て も 、住 み 慣 れ た 地 域 で 生 活 を 送 れ る た め に は 何 が
必 要 だ と お 考 え で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．認 知 症 につ いての啓 発 活 動 の充 実
２．認 知 症 の相 談 窓 口 や 相 談 体 制 の整 備
３．地 域 による見 守 りや 支 援 体 制 の充 実
４．認 知 症 の高 齢 者 や 家 族 を支 援 す る福 祉 サー ビスの充 実
５．認 知 症 対 応 型 通 所 介 護（認 知 症 高 齢 者 が施 設 に通 い本 人 にあった活 動 に参 加 す る）・
ショー トステイなどの整 備
６．認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 （グルー プホー ム）などの専 門 的 な施 設 の整 備
７．特 別 養 護 老 人 ホー ムなどの整 備
８．認 知 症 ケアに関 す る専 門 職 の育 成
【 日 ご ろ の 生 活 に つ い て お た ず ね し ま す 】
問 2 5 あ な た は 現 在 ど の 程 度 幸 福 だ と 感 じ て い ま す か 。「⾮常 に 幸 福 」を 1 0 、「 非 常 に
不 幸 」 を 0 と し た 場 合 、 あ な た は ど れ ぐ ら い に な る と 思 い ま す か 。 最 も 近 い も の
を お 選 び く だ さ い 。（ １ つ に ○ ）
10 ９ ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ ０
非
常
に
幸
福
非
常
に
不
幸
問 2 6 あ な た が 、も し 高 齢 や 病 気 、事 故 な ど で 日 常 生 活 が 不⾃由 に な っ た と き 、地
域 の 人 た ち に ど ん な 手 助 け を し て ほ し い で す か 。（ ３ つ ま で に ○ ）
１．安 否 確 認 など ７．外 出 の付 添 い
２．趣 味 など世 間 話 の相 手 ８．災 害 時 の手 助 け
３．介 護 などの相 談 相 手 ９．ゴミ出 し・雨 戸 の開 け閉 め
４．炊 事 ・洗 濯 ・掃 除 などの家 事 10．電 球 交 換 や 簡 単 な大 工 仕 事
５．ちょっとした買 い物 11．その他 （具 体 的 に： ）
６．子 どもや 介 護 が 必 要 な家 族 などの 預
かり
12．特 にない
問 2 7 （ 高 齢 者 の み な ら ず ）隣 近 所 の住⺠が 安 心 し て 暮 ら す こ と が で き る よ う 、地
域 の 支 え 合 い と し て 、あ な た ご 自 身 が で き る こ と は 何 で す か 。（ ３ つ ま で に ○ ）
１．安 否 確 認 など ７．外 出 の付 添 い
２．趣 味 など世 間 話 の相 手 ８．災 害 時 の手 助 け
３．介 護 などの相 談 相 手 ９．ゴミ出 し・雨 戸 の開 け閉 め
４．炊 事 ・洗 濯 ・掃 除 などの家 事 10．電 球 交 換 や 簡 単 な大 工 仕 事
５．ちょっとした買 い物 11．その他 （具 体 的 に： ）
問 2 8 あ な た が 、 こ れ か ら 参 加 し た い 活 動 は ど の よ う な も の で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．自 分 の楽 しみ が得 られる活 動 ７．隣 近 所 の人 と協 力 しあえる活 動
２．興 味 ある知 識 や 教 養 が得 られる活 動 ８．家庭生活を豊かにする家族ぐるみの活動
３．自 分 の知 識 や 経 験 をいかせ る活 動 ９．地 域 や 社 会 に役 立 つ 活 動
４．生 きがいや 健 康 づ くりができる活 動 10．行政への協力や地域自治にかかわる活動
５．余 暇 時 間 を充 実 させ る活 動 11．その他 （具 体 的 に： ）
６．仲 間 づ くりや 親 しい友 人 ができる活 動 12．特 にない
問 2 9 市 の⾼齢 者 保 健 福 祉 サ ー ビ ス や 介 護 保 険 制 度 に つ い て 、ご 意⾒・要 望 等 が ご
ざ い ま し た ら 、 ご 自 由 に お 書 き く だ さ い 。
◎ 問 3 0 以 降 は主 に介 護 している⽅がご記⼊ください。⼊所 （ 居 ） しているなど、主 な介 護 者 がいない方 は、ここから先 の設 問 に回 答 する必 要 はありません。また施 設 職 員 が記 入 してい る場 合 は、問 3 6 のみご回 答 ください。
【 主 な介 護 者 の状 況 や 意 向 につ いて お たず ね しま
す 】
問 3 0 あ て 名 の ご 本 人 を 主 に 介 護 し て い る の は 、 ど な た で す か 。（ １ つ に
○
） １．配 偶 者 ４．娘 ・息 子 の配 偶 者 ７．孫２．娘 ５．兄 弟 ・姉 妹 ８．その他 の親 族
３．息 子 ６．親 ９．その他 （具 体 的 に： ）
問 3 1 あ て 名 の ご 本⼈を 主 に 介 護 し て い る⽅の 年 齢 は お い く つ で す か 。（ １ つ に
○
） １．30 歳 未 満 ４．50 歳 代 ７．70∼ 74 歳 10．85∼ 89 歳２．30 歳 代 ５．60∼ 64 歳 ８．75∼ 79 歳 11．90∼ 94 歳
３．40 歳 代 ６．65∼ 69 歳 ９．80∼ 84 歳 12．95 歳 以 上
問 3 2 あ て 名 の ご 本 人 を 主 に 介 護 し て い る 方 は ど こ に 住 ん で い ま す か 。（ １ つ に
○
）１．同 じ住 宅 ４．府 中 市 内
２．同 じ住 宅 ではないが同 じ敷 地 ５．東 京 都 内
問 3 3 あ て 名 の ご 本 人 を 介 護 し て い る 期 間 は ど の く ら い で す か 。（ １ つ に
○
） １．1 年 未 満 ３．３年 以 上 ５年 未 満 ５．10 年 以 上２．1 年 以 上 ３年 未 満 ４．５年 以 上 10 年 未 満
問 3 4 あ て 名 の ご 本 人 の 介 護 に 1 日 に 平 均 し て ど の く ら い か か わ っ て い ま す か 。
（ １ つ に
○
）１．１時 間 未 満 ４．６∼ 10 時 間 未 満 ７．決 まっていない
２．１∼ ４時 間 未 満 ５．10 時 間 以 上
３．４∼ ６時 間 未 満 ６．１日 中 かかりきり
問 3 5 今 後 、あ て 名 の ご 本⼈が ど こ で⽣活 す る の が 良 い と 考 え て い ま す か 。（ １ つ に
○
） １．家 族 などの介 護 を受 けながら自 宅 で生 活 す る２．介 護 保 険 居 宅 サー ビスを受 けながら自 宅 で生 活 す る
３．特 別 養 護 老 人 ホー ムや 老 人 保 健 施 設 などの施 設 で暮 らす
４．有 料 老 人 ホー ムで暮 らす
５．グルー プホー ム（認 知 症 高 齢 者 共 同 生 活 介 護 ）で暮 らす
６．見 守 りや 生 活 支 援 サー ビスなどのつ いた高 齢 者 向 け住 宅 （サー ビス付 き高 齢 者 向
け住 宅 ）で暮 らす
７．自 宅 近 くでさまざまなサ ー ビスが 受 けられ る小 さな施 設 （小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介
護 ）などを利 用 しながら生 活 す る
８．その他 （具 体 的 に： ）
９．わからない
問 3 6 あ て 名 の ご 本 人 は 、 医 師 か ら 「 認 知 症 」 の 診 断 を 受 け て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．受 けている ２．受 けていない
問 3 7 介 護 を し て い く う え で 、 ど の よ う な こ と に 問 題 が あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．十 分 な睡 眠 時 間 が確 保 できない 10．介 護 の方 法 がわからない
２．精 神 的 に疲 れ、ストレスがたまる 11．希 望 す るサー ビスが受 けられない
３．肉 体 的 に疲 れる 12．夜 間 のサー ビスが足 りない
４．自 分 の自 由 な時 間 がない 13．介 護 従 事 者 のサー ビスの質 が悪 い
５．家 族 や 自 分 の仕 事 に影 響 がある 14．介 護 に関 して相 談 す る相 手 がいない
６．自 分 以 外 に介 護 をす る人 がいない 15．介 護 サー ビスに関 す る情 報 が少 ない
７．介 護 がいつ まで続 くのかわからない 16．事業所・医療機関などが家の近くにない
８．家 族 や 親 族 の協 力 が得 られない 17．その他 （具 体 的 に： ）
問 3 8 介 護 を し て い て 良 か っ た と 思 う こ と は ど の よ う な こ と で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．あて名 ご本 人 とコミュニケー ションができた ６．介 護 の技 術 を学 ぶ ことができた
２．仕 事 や 生 き方 の見 直 しにつ ながった ７．介 護 保 険 制 度 が理 解 できた
３．介 護 の専 門 職 から知 識 を得 られた ８．その他
４．地 域 のことを理 解 できるようになった （具 体 的 に： ）
５．同 じ経 験 す る仲 間 と交 流 できた ９．特 にない
問 3 9 介 護 者 支 援 策 と し て 必 要 だ と 思 う の は ど れ で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．介 護 者 に対 す る定 期 的 な情 報 提 供
２．介 護 者 が気 軽 に休 息 がとれる機 会 づ くり
３．リフレッシュのための日 帰 り旅 行 などの機 会 提 供
４．電 話 や 訪 問 による相 談 サー ビス
５．本 人 や 介 護 者 が集 まって話 せ る場 づ くり
６．家 族 会 や 介 護 者 の自 助 グルー プ
７．在 宅 介 護 者 へ の手 当
８．介 護 休 業 取 得 者 のいる企 業 へ の支 援 制 度
９．介 護 者 が仕 事 と介 護 の両 立 ができる支 援 制 度 、再 就 職 支 援 施 策
10．介 護 者 の経 験 を活 かした介 護 問 題 へ の発 言 の場 づ くり
11．その他 （具 体 的 に： ）
問 4 0 介 護 者 が 感 じ て い る 介 護 の 問 題 、経 済 的 負 担 、遠 距 離 介 護 や 呼 び 寄 せ 介 護 の
問 題 、府 中 市 へ の 要 望・意⾒・提 案 な ど が あ り ま し た ら ご⾃由 に お 書 き く だ さ
い 。
調 査 に ご 協 力 い た だ き 誠 に あ り が と う ご ざ い ま し た 。
記 入 も れ が な い か ど う か も う 一 度 お 確 か め の う え 、 同 封 の 返 信 用 封 筒 （ 切 手 は 不
