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勤務状況 いて上記 と り申告いたしま
ふ り
児童氏名
★こ 申告内容 虚偽 記載 あ た場合 入所 室 決定 取り消され 無効と り ま
生 月日 成 月 日
第一希望又 在籍中 施設
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父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ・ そ 他 ※い れ ○
勤 務 時 間 実 働 時 間 勤 務 地 ・ 勤 務 内 容
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