手 法
９ 評 価
目 的
評価の定義 実施時期
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★ 日頃のモニタリングを通して得られた生活機能の変化に着目した評価をして いますか。
★ 目標が達成された場合は，サービスをどのように提供していくのか，あるい はサービスを終了して一般介護予防事業や地域のインフォーマルサービスを 活用するか検討していますか。
★ 利用者・家族とケアプラン作成者がともに評価し，利用者・家族にとって次 のステップへの導入となるようにその評価の過程を大切にしていますか。
★ 「福山市版アセスメントシート」の「予後予測」について，検証しています か。
◎ ケアプラン作成者としての一連の関わりを振り返りましょう。
評価については「介護予防支援・サービス評価表」に記載します。
介護予防ケアマネジメントの効果をチームで共有できない
支援の効果を評価するためには，具体的な目標をチームで設定して共有する必要が あります。
しかし，実際には，具体的で達成可能な目標を設定していても，必ずしも達成でき るわけではなく，利用者の状態は改善しているのに，「未達成」と評価しなければなら ないことがあります。
利用者を含むチームがこのようなジレンマを感じることなく，セルフケアやサービ スの効果を実感するためにも「生活機能の変化」を評価尺度にすることが重要です。
視 点
記 録
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モニタリング・評価について
介護予防ケアマネジメントは，サービスの利用を終了しても，高齢者 自身が生活機能の維持・向上のために，継続的に介護予防の取り組みが 行えるよう「セルフマネジメント」に導くことが重要です。
そのためには，ケアプラン作成者やサービス提供事業者だけでなく，
本人や家族にも積極的に関わってもらうようにすることが大切です。
「福山市版アセスメントシート」を使用し，本人や家族と一緒にチェ ックを行うことで，利用者自身の能力や現在できていること，生活機能 が低下した原因や課題などが見えてきます。
課題を認識できれば積極的にケアプランに関われるようになり，セル フケアにつながります。
本人や家族の希望でサービス利用につなぎ利用し続けることは，かえ って本人や家族の自立を阻むだけでなく，自立支援を目的とした介護保 険の理念には沿わず，適切で効果的な利用とはいえません。
ただし，介護保険や総合事業のサービス利用のみにとらわれてしまっ てサービスの終了を見極めるためだけのモニタリングにならないよう注 意も必要です。
介護保険や総合事業のサービスの利用を終了しても，引き続き介護予 防に取り組めるよう，ケアプランにインフォーマルサービスを組み入 れ，それらを利用しながら地域と関わるなど，切れ目のない展開が必要 です。
そのためにも，セルフマネジメントの大切さをケアプランの早い段 階から，本人や家族，ケアプラン作成者やサービス提供事業所担当者な どが共有しておくことが重要です。
サービス担当者会議では，自助（セルフケア）・互助（家族・地域の 支援）・共助（介護保険や総合事業のサービス）・公助（高齢者施策な ど）それぞれの役割を理解し共有するとともに，モニタリングでは本人 の状況や支援内容，効果などを確認し，評価につなげます。
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