第４章 介護予防ケアマネジメントって何？
７ 能力の見極めと真の課題の把握
・身体機能・知的機能・障がい・疾病の状態
（ＡＤＬ・ＩＡＤＬ）は？
・性格や暮らしぶり，ストレスの状況は？
・普段の体調管理（水・食・運動・排泄）は？
・状態回復できるものか？ できないものか？
維持できるのか？
・経済的状況（収入・預貯金・不動産）は？
・価値観（人生で大事にしてきたこと）
特技・趣味・生きがいは？
・過去の人脈・現在の人脈
本人が作ったネットワークなど
・相談者と本人の関係は？
・家族構成員の状況と家族システムの現状
（決定や権威など）
経済状況は？
・住居地域がどんな地域か？
どんな文化を持っているか？
本人家族と近隣住民との関係性は？
地域での役割は？
（時系列で変化を捉える）
・住宅や地域の日常生活導線は？社会資源の状況は？
・かかりつけ医や民生委員との関係は？
・取り巻く人のストレスは？
（障がい・疾病への理解度・偏見の有無）
的確なアセスメント
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＜背景因子＞
健 康 状態
□病名と症状 □服薬内容□既往歴 □歯科受診□義歯の適合性 □主治医からの制限 □受診行動（頻度，方法） □飲酒，喫煙の習慣など参加 ⇔参 加 制限
□外出先の有無 □趣味活動 □生きがい □役割 □友人・親戚の交流 □地域の居場所 □日中の活動の有無 □その他（）活動 ⇔活 動 制限
□立ち座り，浴槽のまたぎなどの起居動作 □移動（屋内・屋外歩行）□運搬作業 □洗髪・洗身□爪切り・耳掃除 □下着・衣類の着脱 □買物□金銭管理 □簡単な調理 □掃除□整理整頓 □服薬管理 □洗濯 □電話の利用 □交通手段の利用個 人 因子 （ 肯定 的 ・否 定 的）
□年齢□生育歴 □趣味・嗜好 □性格 □価値観□職歴など環 境 因子 （ 促進 因 子・ 阻 害因 子 ）
□家族構成及び家族の健康状態□家族・親戚との交流，つながり □経済状況□住環境（立地状況） □公共交通機関へのアクセス□よく使用していた社会資源 □福祉用具・自助具□医療・保健・福祉サービス □友人など家までの距離□民生委員・ケアマネなど □その他（）国 際 生活 機 能分 類 （Ｉ Ｃ Ｆ） か らみ た 介護 予 防ケ ア マネ ジ メン ト の視 点 （例 ） 生活機能
平成27年度地域包括推進事業介護予防ケアマネジメント実務者研修資料 生駒市作成資料一部追加※ＩＣＦ（InternationalClassificationofFunctioning，DisabilityandHealth）：国際生活機能分類
心 身機 能･ 身 体構造 ⇔機 能･ 構 造障害
□睡眠の内容（不眠，中途覚醒，服薬の有無） □栄養（増加，減少，嗜好，水分摂取状況） □視覚・聴覚・痛みと日常生活の支障の程度 □口腔機能と衛生 □排尿・排便障害 □筋力□全身持久力 □精神面（抑うつ・認知機能）58
≪生活機能低下のきっかけ（例）≫
生 活 機 能 が 徐 々 に 低 下 す る き っ か け
身体的特性 感覚器の低下（目や耳の感覚が鈍ってきたなど），
脱水傾向，尿失禁，記憶力の低下 身体機能の低下
（廃用症候群）
しばらく出歩かなかったら足が弱った，車ばかり乗 っていたら足が弱った，義歯があわないまま放置し ていたら軟らかいものしか食べられなくなった 閉じこもり 外出しない，しようとしない
意欲・気力
冬場に動くのがおっくう（季節による変化），いつ も人に頼っている，頼ろうとする，無気力，いつも 自信がない，生活に張りや満足感がない，やる気が 起こらない，何もしたくない
不安・抑うつ 気がかり，ふさぎ込み，以前ほど嬉しい，悲しいな ど思わなくなった，ストレスを発散できない 刺激
腹の底から笑う機会がない（刺激の不足），やるこ とがない，楽しみがない，やりたいことが見当たら ない
孤独 寂しいと感じる，一人でいる時間が長い
体調 食事がおいしくない，熟睡ができない日が続いてい る，なんとなく身体がだるい日が続いている 生 活 機 能 が
急 に 低 下 す るきっかけ
事件 身近な人（家族など）との死別，ペットの死，地震 や台風などの災害
転居 周囲からの孤立・不安・孤独感・焦燥感・言葉の壁
（方言等）
疾病 風邪で寝込む，脳血管疾患後遺症による軽度の麻 痺，入院・手術
事故 転倒による打撲・骨折，階段からの転落
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高齢者が住み慣れた地域で自分らしく暮らすためには，本人ができることは本 人が行うことが基本です。
ケアマネジメントとは，生活機能の向上に対する意欲を引き出し，サービス利 用後の生活がわかりやすくイメージができるよう，本人や家族，地域などの情報 を把握して，日常生活行為について具体的な目標を立て，本人自らが取り組み（自 助），家族や地域の援助（互助），社会資源などの活用，必要な介護サービス（共 助）などを見える化し，自らが意欲を持って取り組みができ，今後の生活を検討 するためのケアプランを作成することにあります。
利用者や家族に対して，課題を解決するために３か月や６か月といった短い期 間で少しずつ達成できる生活の「目標」と具体策を示します。作成したケアプラ ンの達成状況の確認や評価を行い，必要に応じて計画の見直しを行うことが重要 です。（モニタリング）
アセスメントでは，そのコミュニケーション過程を通じて，介護予防の考え方 を利用者に説明し，本人や家族に生活機能を低下させている行為や関連性に気づ いてもらうことが肝心です。
本人の能力と実際の状況を見極め，生活機能の低下している原因や背景を分析 して課題を整理した上で，本人の生活の意向に合わせ，本人が積極的かつ主体的 に改善点を考えるなど，自立への意欲を引き出すような達成可能な目標を一緒に 探し，成功体験を積み重ねていくことが大切です。
また，意欲の醸成，課題の解決にはサービス担当者会議で各専門職からの意見 やアドバイスが有効です。連携を図り，チームで利用者を支援していきましょう。
介護予防ケアマネジメントについて
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