126
⑤
★ なぜ目標が達成されなかったのか，目標設定の妥当性を含め本人・家族の認 識を確認して原因を記載します。
【記載例】
本人：はじめの頃は毎週出かけるようにしていたが，風邪をひいたので人 の多いところはあまり行かない方がよいかと思って出かけなかっ た。家で行う運動も忘れてしまう日もあった。
家族：商店街の人と会った時はとても楽しそうな顔をしているので，連れ て行きたいと思っているが，本人が行きたくないといった時は，無 理に誘わないようにしていた。
⑥
★ なぜ目標が達成されなかったのか，利用者・家族の意見を含め，ケアプラ ン作成者としての評価を記載します。
★ 利用者・家族の意見，事業所からのモニタリング結果も含め，目標設定の 妥当性や支援の方法などについて評価します。もしくは新たな課題の発 生がなかったかも含めて分析します。
【記載例】
風邪をひいたことをきっかけに，毎週出かけていたリズムが崩れたととも に，また風邪をひくかもしれないという不安で外出を控えていたと思われ る。また，支援者側の声かけができていなかった。
⑦
★ 目標達成状況や目標達成しない原因から，今後の方針について専門的な 観点を踏まえて記載します。
目標達成しない原因(本人・家族の意見)
目標達成しない原因(計画作成者の評価)
今後の方針
127
【記載例】
体調を整えることは重要だが，外出することで運動の機会となり膝の痛み の軽減や下肢の筋力向上にもつながることを家族にも再認識していただ き，商店街には定期的に出かけるようにしていただく。
毎週というのが負担になっていた部分もあるので，頻度を減らした目標を 設定していく。
また，支援者からの声かけを積極的に行う。
⑧
★ 本人の生活全体に対する今後の支援の総合的な方向性について専門的な 観点から方針を記載します。
【記載例】
感染予防を行ってもらいながら，今後も活動範囲を拡大していけるよう支 援していく。
⑨
居宅介護支援事業所に委託した場合に，ケアプラン作成者に対して記載しま す。ケアプランに対する対象者の状況や事業所からの報告を受けて，効果が認 められた，維持，悪化などの判定をし，その根拠も記載します。
ケアプラン作成者の今後の方針などが適切でない場合は，詳細について意見 交換を行い，地域包括支援センターと委託を受けたケアプラン作成者の方針の 統一を図る必要があります。
⑩
今後の方針が決定したら，ケアプランの作成者が，「プラン継続／プラン変 更／終了」に■印をつけます。
《プラン変更に■印》
サービスに変更がなくても，新たな目標が設定されるため，基本的には
「プラン変更」に■印をつけます。
総合的な方針
地域包括支援センター意見
プラン継続・プラン変更・終了
128
《プラン継続に■印》
例えば，ケアプランの期間中に一時的な入院などがあり，サービス利用が できなかったが，退院後本人の状態や意向の変化がなく改めて同じ介護予 防ケアプランの目標や内容を実施する場合や，あと少しで目標が達成しそ うな段階で，本人がそのままの目標を希望した場合など。
《終了に■印》
サービスが不要になり，次のケアプランを作成する必要がない場合
※ ケアプランの作成者が，委託を受けている指定居宅介護支援事業所の介護 支援専門員の場合，指定予防支援事業所（地域包括支援センタ―）の意見 を踏まえて判断します。
⑪
今後の方針としケアプランの作成者が該当するものに■印をつけます。
※ ケアプラン作成者が，委託を受けている指定居宅介護支援事業所の介護支 援専門員の場合，指定予防支援事業所（地域包括支援センタ―）の意見を 踏まえて判断します。
介護給付・予防給付・総合事業・一般介護予防事業・終了
129
・地域包括支援センター（居宅介護支援事業所への委託含む）が行う介護予防ケアマネ ジメントには「介護予防ケアマネジメント費」と「介護予防支援費」とがあります。
・総合事業のサービス（以下参照）のみの場合は「介護予防ケアマネジメント費」，予 防給付のサービス（総合事業のサービスを併用する場合も含む）は「介護予防支援 費」となります。
◇総合事業のサービス
区分 対象サービス
ケアマネジメントＡ
・介護予防相当訪問サービス
・介護予防相当通所サービス
・通所型サービス（短期集中予防サービス）
・訪問型サービス（短期集中予防サービス）
ケアマネジメントＢ ・基準緩和型訪問サービス（指定・委託）
・基準緩和型通所サービス（指定・委託）
ケアマネジメントＣ
・配食サービス
・一般介護予防事業（週１回以上の百歳体操・週２回以上の 居場所が対象）
※ただし，社協が実施している喫茶店風サロンは対象外
・介護予防相当訪問サービス（Ａ２）
・介護予防相当通所サービス（Ａ６）
・基準緩和型訪問サービス（指定のみ・Ａ３）
・基準緩和型通所サービス（指定のみ・Ａ７）
事業対象者は予防給付の要支援１と同じ利用限度額とします。予防給付と総合事業に よるサービスを併用している場合は，その利用単位を合算した額が利用限度額内になる こととします。
事業対象者・要支援１ 要支援２ ５，００３単位 １０，４７３単位