Excel による実施医療機関情報の一括取込機能

(2) 実施医療機関

実施医療機関の名称、実施診療科、所在地及び代表電話番号、予定被験者数、被験者数、その他の情報 を入力します。最大500件登録可能です。

番号. 入力する情報 内容

1 NO. 通し番号です。

2 取込キー システムが使用いたします。変更できません。

3 取込種別 そのNoの情報をシステムにどの様に処理をさせたいか選択しま す。「追加」「変更」「削除」が選択できます。

4 実施医療機関識別ID

実施医療機関を識別する情報です。このIDで「責任医師」、「分 担医師」、「治験薬数量」、「SMO」、「治験審査委員会」が 紐づきます。設定可能なIDは「M001」～「M999」です。

5 実施医療機関の名称 実施医療機関の名称を入力します。

6 実施診療科 実施診療科名を入力します。

7 所在地１ 実施医療機関の所在地を入力します。

8 所在地２ 所在地１の入力文字数の制限を超える場合、ここに入力します。

9 電話番号 実施医療機関の電話番号を入力します。

10 実施医療機関予定被験者数 実施医療機関予定被験者数を入力します。

11 実施医療機関被験者数 実施医療機関被験者数を入力します。

12 その他 その他の事項を入力します。

13 変更区分 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

14 変更日付 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

15 変更理由 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

実 施 医 療 機 関

N O . 識 別 I D 実 施 医 療 機 関 の 名 称 実 施 診 療 科 所 在 地 １ 所 在 地 ２ 電 話 番 号 実 施 医 療 機 関 予 定 被 験 者 数 実 施 医 療 機 関 被 験 者 数 そ の 他

1 M 0 0 1 ○ ○ 大 学 医 学 部 附 属 病 院 第 一 内 科 0 1 2 - 3 4 5 - 6 7 8 9 2 0 2 0

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(3) 責任医師

責任医師に関する情報を入力します。

1実施医療機関あたり最大100件登録可能です。

番号. 入力する情報 内容

1 NO． 通し番号です。

2 取込キー システムが使用いたします。変更できません。

3 取込種別 そのNoの情報をシステムにどの様に処理をさせたいか選択しま す。「追加」「変更」「削除」が選択できます。

4 実施医療機関識別ID

実施医療機関情報で設定した識別IDを入力します。

この情報で実施医療機関へ紐づきます。

設定可能なIDは「M001」～「M999」です。

5 責任医師の氏名 責任医師の氏名を入力します。

6 責任医師の職名 治験責任医師の職名を入力します。

7 大学番号 卒業した大学の番号を半角数字3桁で入力します。

8 卒業年 項番（5）の大学を卒業した卒業年を西暦半角4桁で入力します。

9 氏名よみかな 氏名よみかなを入力します。

10 変更区分 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

11 変更日付 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

12 変更理由 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

(4) 分担医師

分担医師に関する情報を入力します。

1実施医療機関あたり最大100件登録可能です。

番号 入力する情報 内容

1 NO． 通し番号です。

2 取込キー システムが使用いたします。変更できません。

3 取込種別 そのNoの情報をシステムにどの様に処理をさせたいか選択しま す。「追加」「変更」「削除」が選択できます。

実施医療機関情報で設定した識別IDを入力します。

責 任 医 師 に 関 す る 情 報

N O . 実 施 医 療 機 関 識 別 I D 責 任 医 師 の 氏 名 責 任 医 師 の 職 名 大 学 番 号 卒 業 年 氏 名 よ み か な

1 M 0 0 1 責 任 　 一 郎 教 授 8 3 0 1 9 6 2 せ き に ん い ち ろ う

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分 担 医 師 に 関 す る 情 報

N O . 実 施 医 療 機 関 識 別 I D 分 担 医 師 の 氏 名 氏 名 よ み か な

1 M 0 0 1 分 担 　 太 郎 ぶ ん た ん た ろ う

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5 分担医師の氏名 治験分担医師の氏名を入力します。

6 氏名よみかな 氏名よみかなを入力します。

7 変更区分 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

8 変更日付 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

9 変更理由 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

(5) 治験薬数量

治験薬数量情報を入力します。

1実施医療機関あたり最大100件登録可能です。

番号 入力する情報 内容

1 NO． 通し番号です。

2 取込キー システムが使用いたします。変更できません。

3 取込種別 そのNoの情報をシステムにどの様に処理をさせたいか選択しま す。「追加」「変更」「削除」が選択できます。

4 実施医療機関識別ID

実施医療機関情報で設定した識別IDを入力します。

この情報で実施医療機関へ紐づきます。

設定可能なIDは「M001」～「M999」です。

5 治験薬名称 治験薬名称を入力します。

6 予定（入手）数量 治験薬の予定交付（入手）数量を入力します。

7 交付数量 治験薬の交付数量を入力します。

8 使用数量 治験薬の使用数量を入力します。

9 回収数量 治験薬の回収数量を入力します。

10 廃棄数量 治験薬の廃棄数量を入力します。

11 変更区分 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

12 変更日付 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

13 変更理由 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

(6) SMO

治験施設支援機関（ＳＭO）の情報を入力します。

1実施医療機関あたり最大100件登録可能です。

番号 入力する情報 内容

1 NO． 通し番号です。

2 取込キー システムが使用いたします。変更できません。

3 取込種別 そのNoの情報をシステムにどの様に処理をさせたいか選択しま す。「追加」「変更」「削除」が選択できます。

4 実施医療機関識別ID

実施医療機関情報で設定した識別IDを入力します。

この情報で実施医療機関へ紐づきます。

治 験 薬 数 量 情 報

N O . 実 施 医 療 機 関 識 別 I D 治 験 薬 名 称 予 定 交 付 （ 入 手 ） 数 量 交 付 数 量 使 用 数 量 回 収 数 量 廃 棄 数 量

1 M 0 0 1 E S M I - A - 0 0 1 1 0 m g 錠 1 0 1 錠 1 0 0 錠 3 0 錠 5 0 錠 2 0 錠

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治 験 の 実 施 に 係 る 業 務 の 一 部 を 実 施 医 療 機 関 か ら 受 託 す る 者 （ 治 験 施 設 支 援 機 関 （ Ｓ Ｍ Ｏ ） ） の 氏 名 、 住 所 及 び 委 託 す る 業 務 の 範 囲

N O . 実 施 医 療 機 関 識 別 I D 氏 名 住 所 １ 住 所 ２ 委 託 す る 業 務 の 範 囲

1 M 0 0 1 ○ ○ 株 式 会 社 東 京 都 中 央 区 日 本 橋 １ － １ － ２ ○ ○ ビ ル １ 階 モ ニ タ リ ン グ 業 務

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6 住所１ SMOの所在地を入力します。

7 住所２ 住所１の入力文字数の制限を超える場合、ここに入力します。

8 委託する業務の範囲 委託する業務の範囲をテキスト形式で入力します。

9 変更区分 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

10 変更日付 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。

11 変更理由 「変更情報」を本機能を使って取込む場合に使用します。