4 - 心臓カテーテルマニュアル　応用編

＊冠動脈造影で造影剤が穿孔部の周囲に溜まっている場合、血行動態の破綻が無いことが多い。以下の処置は血行動態が安定している場合のみに適応される。

・Wire perforationはほとんどの場合問題が無いが、自然に止血が得られない場合は、患者の鼠径部の皮下か

ら自己脂肪組織をとり、穿孔部までdeliveryしたmicrocatheterの中に入れる。2.5mlシリンジに1/2希釈した造影剤を押し込んでで止血。

・Ballooningやステント留置に伴うperforationならば、素早くバルーンを用いて1-3気圧くらいの低圧で拡張(20-30分くらいを目安に)。プロタミンを用いてACTを150未満に中和する（ヘパリン1000u対しプロタミン1mlをdiv)。5分に一回くらいへパリン生食で冠動脈内はフラッシュしておく。Ryusei○Rバルーンならば、末梢血流も確保できる。それでも止まらなければカバードステント(Graftmaster○R )を留置。この処置を行う際は、バルーンで拡張している間に反対側の鼠径からもう一つのガイディングカテーテルを挿入しワイヤー、カバードステントを準備するという方法もある。

冠動脈解離

・ステントの過拡張などで生じることが多い

・絶対にwireは抜けないように注意する。もし抜けてしまい、もう一度ワイヤーを通過させた場合、IVUSで真腔かどうか確認すべき。

・ほとんどはステントで解離腔を抑え込んでしまうことでbail-outできる。

・血流がなくなってしまった場合には、balloonで偽腔を抑えつけたり、Cutting balloonでre-entryを作ることもある。

・ステント留置できない末梢病変であれば、冠動脈血流とwash-outが良好なら経過観察とする。ヘパリンの継続を行い、

血栓形成を防ぐ。

ステント脱落

・冠動脈の屈曲、石灰化の多い症例で起こる。ステント挿入試みの際か、そのステントの回収時に起こりやすい。

・ステントが引っ掛かった感触があれば、ゆっくり回収し、ステントとバルーンが離れていきそうなら病変部の手前でも植え込みを考慮（ただしLMTの場合は可及的に回収を優先する）。

・ガイドワイヤーにマウントしているならばガイドワイヤーは絶対に抜かない。

・グースネックスネアカテーテルの輪を手元のガイドワイヤーの末端に通して、脱落ステントまで到達させる。ステントをキャッチしたら、そのままシステムごと抜く。

・脳血管に迷入しないように、上行大動脈で出し入れはしない。処理をするなら冠動脈内か、下行大動脈より末梢。

・末梢動脈へ迷入した場合は虚血症状が起きない可能性が高く、注意深く経過観察。

・Wireが抜け、スネアでの回収が困難な場合は、バルーンを用いてFogarty法でガイディングカテーテル内に引き込んだり、脱落ステントの脇でステントを拡張させ、脱落ステントを押しつぶす方法もある。

ステント血栓症

・ACS、長いステント、拡張不十分、早期の抗血小板薬中止（premature discontinuation）などがリスクになる。

・PCI後に心室性不整脈、胸痛、ST上昇などが再出現した場合、ステント血栓症を疑う。特に急性期、亜急性期で一層

急性ステント血栓症(AST) ステント留置後0～24時間以内亜急性ステント血栓症(SAT) ステント留置後24時間～30日以内遅発性ステント血栓症(LST) ステント留置後30日～1年以内超遅発性ステント血栓症(VLST) ステント留置後1年以後

・患者の抗血小板薬内服状況を調べる。また血小板凝集能を評価し、更なるステント治療の可否を検討する。

・血栓症に新生内膜増殖の関与があったかどうかに関して、当科ではOCTを用いて評価している。

<Chapter 6> ^PTA

・PTAの対象として扱う末梢閉塞性動脈疾患には閉塞性動脈硬化症、Buerger病、頸動脈・椎骨動脈狭窄症、腎動脈狭窄症などがあるが、このチャプターでは当院で扱うことの多い閉塞性動脈硬化症（arterosclerosis obliterance: ASO）

を取り上げる。尚、重症下肢虚血(critical limb ischemia: CLI)も同疾患の延長上にある場合が多く、このチャプターで触れておく。

・PCIと同様、症状の改善を一義的な目標とする。

PTAの適応

ドキュメント内心臓カテーテルマニュアル　応用編 (ページ 40-44)

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<Chapter 6> PTA

<Chapter 6> ^PTA