3 - 心臓カテーテルマニュアル　応用編

（経静脈的）一時的ペースメーカー適応

・bradycardiaによる症状(心不全、Adams-Stokes発作)を伴う場合

・ACSでbradycardiaが予測される場合(RCA閉塞など)

・アセチルコリン負荷試験時の冠動脈造影でのバックアップ

・Sustained VTに対するoverdrive pacing など

手順

①5Fr シースを静脈へ留置

・大腿静脈アプローチは比較的容易で緊急時によい。感染、安静度の問題から長期留置には向かない。

・内頚静脈アプローチは比較的余裕があるとき。長期留置に向く。

・上腕静脈アプローチはカテ中のみ留置する場合。

＊内頚・上腕アプローチの時は、ストレートタイプ。大腿アプローチの時は、Jタイプを使用。

②大きな静脈まで先端が来たら、balloon inflation。そのままRAまで進め、clockwiseに回しRV下方へ向ける。

※静脈分枝で無理に押すと、血管損傷する可能性あり。十分に引き方向を変えて再度試みる。

③balloon deflationし、apex方向へ先端をゆっくりと進める。心筋のperforationに注意。

④ワニピンを赤-赤、白-黒ではさみ反対側をMEさんへ渡す。

⑤Sensing閾値測定。Pacing rateを自己rate以下に設定し、senseを1mVに設定する。徐々にsenseを下げていき(数字を上げる)、senseランプが点灯しなくなったところが波高値。5mV以上を目標。波高値の1/3程度にsens設定

⑥Pacing閾値測定。Pacing rateを自己rateより高く設定しfull paceに。outputを5Vから開始し、徐々に下げていく。pacing しなくなった値が閾値。outputは閾値の3倍程度に設定。

※back up rateは使用方法によって異なる。

できる限り自己レートを温存したいときは40～50 bpm

心拍数の早い方が治療効果を得られる場合は自己心拍より高く設定する。

大動脈バルーンパンピング（IABP：intraaortic balloon pumping）

・diastolic augmentation(冠血流増加＋大動脈圧上昇)とsystolic unloading(後負荷軽減)が目的で、10～20%の心拍出量増加が期待される。

・「迷ったらちょっと早めに導入する」

適応

・不安定な血行動態、低血圧、心原性ショック

・虚血が関連していると考えられる制御困難な心室性不整脈

・PCI後にTIMIⅢが確保されない場合

・ハイリスクPCIに対し予防的に留置：ただし待機的症例に関してはエビデンスなし。(51)

・急性大動脈解離、切迫大動脈瘤破裂

・中等症以上のAR

・出血素因

・アプローチ部位の狭窄や高度屈曲

手順

① femoral arteryより7Fr シースを留置。

② ワイヤールーメンからスタイレットを抜き、生食でフラッシュ後、付属の0.018inchワイヤーをいれて準備。

③ ガスルーメンに陰圧をかける(付属の逆弁付シリンジを使用)。

② ワイヤー先行させ、IABP先端を左鎖骨下動脈分岐部より1～3cm下に置く。

③ ヘリウムガス用チューブと動脈圧用チューブをそれぞれ接続し、反対側をMEさんに渡す。

⑥ MEさんに手動で拡張してもらい、位置と拡張を確認。

⑦ 1:1駆動で開始。

管理

・病棟で管理する場合は原則抗凝固療法を行っておく。

・回路がヘパリンコーティングしているため、出血傾向がある症例ではACT管理を軽めでもよい。その場合、血栓形成のリスクを考え1:1駆動にしておいた方が無難。

経皮的心肺補助(percutaneous cardio-pulmonary support: PCPS 大静脈から脱血、体外で人工心臓（遠心ポンプ）と人工肺を通して、大動脈に送血する。

心停止していればpulsatile flowが無いのでIABPと併用する。

適応

・重症心不全

・難治性致死性不整脈

・緊急心肺蘇生(年齢、bystander CPRの有無、原病なども考慮し導入を検討。2013年8月現在はCPAへのPCPS導入プロトコールなし)

※参考：準緊急においてはカテコラミン/IABPを使用しても以下を満たす重度心不全は導入考慮 JCS2010

慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)

心係数2.0L/min以下

収縮期圧80mmHg以下

左房ないし右房圧20mmHg以上

IABPと同様。

時間的余裕があれば、頭蓋内出血性疾患の否定をしておく。

手技

①左右どちらでもよいので大腿動静脈からそれぞれ4Fr～5Fr シースで確保。

※可能な限り透視下で行う。

②専用のダイレーターで徐々に径を大きくして、16～20Frのチューブを動静脈からそれぞれ挿入する。

静脈チューブの先端は、右房（右房壁に当たるようなら横隔膜上の下大静脈）、動脈チューブはすべて挿入。

※どちらが先でもよい。準備ができた方から。

※ダイレーターだけでは入らない場合、ペアンなどで皮下組織を十分に展開しておく。「回しながら愛護的に」

④ スタイレットを抜き、チューブ内が血液で満たされたら、大チューブ鉗子で素早くclampする。

⑤ MEさんから本体側のチューブを受け取り、チューブの中央を切る。

⑥ 患者側とPCPS側のチューブをできるだけ近づけ、助手に生食をかけてもらいながら、エアが混入しないよう(特に動脈側)に接続。

④ チューブ鉗子をdeclampし回路スタート。導入時は3～4L/minとなるよう回転数を調節。通常は体外循環開始に伴い、preloadが不足するため、大量の細胞外液や輸血が必要となる。

ドキュメント内心臓カテーテルマニュアル　応用編 (ページ 37-40)