2 - 心臓カテーテルマニュアル　応用編

PCIの大まかな手順

PCIの手順：各論

アプローチとシースの選択

・穿刺方法については基本編参照

・radial approachと brachial approachは（7～8Frも不可能ではないが）原則6Frシースまで。

・緊急時は7Fr femoral approachが望ましい。大量血栓・複雑病変等、予期しがたい病変がある場合、7Frの方がデバイ 6～7Fr シースを挿入

ガイディングカテーテルをエンゲージ

ガイドワイヤーで病変を通過

（ACSなら血栓吸引カテーテルでaspiration）

IVUSで病変観察

（必要に応じてballoonでpre dilatation）

ステント留置

IVUSでステント内確認

（必要に応じてballoonでpost dilatation）

ワイヤー抜去し最終造影問題なければ終了

ガイディングカテーテルの使用法

・ガイディングカテーテル選択は前述Chapter 5. 2 ガイディングカテーテル参照。

・エンゲージが困難な場合は、入口部の近くから造影（cusp shot）し、冠動脈用ガイドワイヤーで冠動脈内を通過してからエンゲージする方法もある。

・各冠動脈のエンゲージの方法は基本編参照。

冠動脈用ガイドワイヤーの使用法

・目標血管径よりやや小径でカーブを作る(小さすぎると選択性大きな分岐の選択性が低下し、大きすぎると側枝に迷入しやすい)。

・大きな分岐の選択性を保ちつつ、側枝選択性や病変通過性を向上したい場合は、ダブルベントにshapingする(先端から1～2mm部位の1st curveと5～30mm部位の2nd curve)。

・インサーターに入れ、手元にトルカーをつけ操作性を向上させる。

・トルカーを使用すると方向性がつけやすくなる。原則的にトルカーを使用する。

・おもに左手指で前後方向、右手指で回転操作をする。実際の動きは両手同時の共同作業。

・先進していくとき抵抗を感じるようであればそれ以上押さない（feather touch）。引いて方向を変えて再度進めてみる。

狭窄部はなるべくplaqueの中に突入するのを避けるように方向づける。

・180度回しても先端が動かないときはもとに戻す。先端が固定された状態で回しすぎるとワイヤーが切れる可能性あり。

・LMT,LAD,LCx,RCAの描出されやすい角度は基本編を参照。

・ワイヤーで選択が困難である場合、microcatheterで方向付けをする。Corsair○^RやFinecross○^Rがよく用いられる。

急峻な角度で出ている側枝にはCrusade○^Rが有効である。

血栓吸引カテーテルの使用法手順

① 内腔をフラッシュする。

② 病変直前までdeliverし、内筒が入っているタイプのものであれば内筒を抜く。

③ 吸引シリンジを接続しロックした状態で陰圧をかけ、少しづつ病変部へ進める。

④ 血栓がありそうな前後でカテを動かす(冠動脈の壁を吸い続けない)。

⑤ シリンジリンジが満たされたら、シリンジを交換する。

⑥ 陰圧をかけたままデバイス全体を抜く。

⑦ ガイディングカテーテル内の血液（血栓ごと引くイメージで）を十分に引く。

IVUSの使用法手順

① 清潔ビニール越しに本体を受け取る（本体は不潔）。

② 2.5ccシリンジで十分にフラッシュ。MEさんに一度画像を出してもらいエア抜きできていることを確認し準備終了(再

度フラッシュするときはガイディングカテーテルから出して状態で行う)。

③ 病変もしくはステントのdistalまでデリバリー。

④ pull back開始。

⑤ 終わったらプローブを元の位置にもどして速やかに抜去。

＊IVUSの通過が困難なら無理して挿入しない。

バルーンの使用法

・バルーンカテーテル先端孔をガイドワイヤーの末端に通し、ガイドワイヤーを固定しながらバルーンカテーテルをすすめる。モノレールルーメンからガイドワイヤーが出たら、それを助手に保持してもらい、ガイドワイヤーの先端位置が動かないことを画面で確認しながら病変部にすすめる。

・拡張圧はrated pressureを超えないように狭窄部のくびれ（indendation）が消失するまで拡張する。ほとんどの場合はステントを後で植え込む予定があれば、解離を起こさない程度にpre-dilatationし、ステントデリバリーの道を作ってあげれば十分。

・高度石灰化でステントの拡張困難が予想される場合はCutting balloon(Score flex○^R/NSE○^Rなど)であらかじめ石灰化した内膜に亀裂をつくっておき、ステントが拡張しやすいようにする。

ステントの使用法

・狭窄部位の通過性はバルーンカテーテルと比較すると悪いことを認識する。一度ステントのデリバリーを試み、不可であった場合は、十分にpre-dilatationをすべき（無理な押し込みでステント脱落の可能性があることも念頭に置く）。

・下記の「至適なステントの選択と植込み」を参照。

至適なステントの選択と植込み

GROSSMAN’S Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention SEVENTH EDITION

Guidelines for optimal stent selection and implantation 1. Choose the optimal stent length

A. Ensure adequate lesion coverage while avoiding excessively long stents, as stent length is a risk factor for periprocedural myonecrosis, stent thrombosis, and restenosis.

B. Implant the stent from normal reference to normal reference if possible (starting 2mm before and after the lesion shoulder), which will avoid edge dissections. An edge dissection, unless mild should be treated with an additional short (8-10) overlapping stent.

C. In diffusely diseased vessles, a normal reference segment often cannot be identified. The most severe atherosclerotic segments should be stented so there are no major inflow or outflow lesions to any stenosis. Spot stenting may be preferable to the “full metal jacket” with bare metal stents.

心臓カテーテルマニュアル応用編 Copyright 2013 Saitama Medical University All rights Reserved 34 D. For long lesions, use one long stent if possible. If multiple stents are required, they should overlap by -3mm to ensure complete lesion coverage, a technique that does not increase restenosis.

E. Modification for drug-eluting stents: Stent and lesion length are not as critical for restenosis, so more liberal use of long stents is favored. Use 3-4mm edge margins.

2. Choose the optimal stent diameter

A. Size the stent diameter with a ratio of 1.0-1.1:1 to the distal reference vessel diameter.

B. If the vessel is tapering, a larger noncompliant balloon can be used to more fully expand the proximal stent segments.

C. Be aware that within the same stent line, different-sized stents exist for different-diameter vessels. Oversizing stenst designed for small vessels will lead to inadequate scaffolding and possibly stent structure.

3. Predilatation vs. direct stenting

A. Direct stenting may be considered with bare metal or drug-eluting stens when guide catheter support is good to excellent. Lesions not generally amendable for direct stenting include those with excessive vessel or lesion tortuousity or calcification, diffuse disease or subtotal stenoses, bifurcations, acute myocardial infarction or chronic total occlusions.

B. If direct stenting is not feasible, predilatation should be performed with balloons undersized to the reference diameter by 0.5 mm, and with length shorter than the lesion so as to not extend the length of stenosis requiring stenting. If this degree of predilatation does not allow stent passage, larger and/or higher pressure balloon inflations may be required.

4. Implant the stent at adequate pressure A. Most stents should be implanted at ≥12 atm.

B. Higher routine implantation pressures (16-18 atm or greater) are preferred by many to optimize stent expansion and are required in fibrocalcific lesions.

C. In diffusely diseased vessels, consider implanting the stent at 12-14 atm to avoid edge dissections, and then postdilate the strut at higher pressures using a shord noncompliant balloon positioned withing the stent margins.

5. Strive for an optimal angiographic stent result, defined as:

A. A residual stenosis < 10%

B. No edege dissection greater than NHLBI type A C. TIMI grade 3 flow

D. Patency of all side branched ≥2 mm

E. Absence of distal thromboemboli, perforation, or other angiographic complications with associated chest pain, electrocardiographic changes, hemodynamic instability

・PCI直後のminimal stent areaはBMSで6.5mm²を目指す(46)。

・DESの時代に入り、minimal stent areaでは再狭窄およびadverse cardiac events抑制には5.3-5.5mm²以上を目指す(47)。ただし、LMTならば分岐部で7.2、分岐より近位部で8.2 mm²以上(48)。最近は2.25mmのsmall vesselsに対するステントがあり、再狭窄を防ぐためのminimal stent areaの統一見解はない(原理的には3.97 mm²になるので上記基準は使えない)。

・DES間に大きな差異はないと考えられている（2013年7月現在）が、個々で詳細につき情報を集めて、ストラテジーの

・適正なステントバルーンの拡張時間と回数は病変の性質により異なる。ステントエッジの解離に注意しながら、

indentationがなくなるまで圧を上げて拡張する。ステントのdistal edgeが過拡張になっているにもかかわらず、最狭窄部位が拡張されない場合、一旦切り上げて短いnon-compliant balloonでステント内のみhigh pressureでpost-dilatationを行う方がよい。

・分岐部病変には議論を要する。一本の本幹と側枝、とみなして、本幹にsingle stent、側枝はそのままか、wireかバルーン拡張による側枝保護のみにとどめておく。欧米では分岐部病変ではsingle stentが推奨されている(49)。2stent strategyは側枝に長い病変があったり、冠動脈解離した場合に考慮すべきである。、LMTやtrue bifurcationなどではやむなくcullotte stenting、T-stentingやprovisional-T stenting（本幹にステント留置、側枝にギリギリ本幹に出ない程度でステント留置）を選択することもある(50)。

・Kissing balloon technique (KBT)はイベント抑制効果がなく否定的であった。しかし、その後の側枝への治療が必要になった時のアクセスが容易であること、側枝の狭窄による狭心症が低減される可能性があることがメリットであり、側枝の血管径が2mm以上ならば適宜追加する。側枝のアプローチの前にステント近位部から、側枝の手前までをやや大きいバルーンでpost dilatationするproximal optimization technique (POT)を行うと良い(courtesy of Yusuke Watanabe, Institut Cardiovasculaire Paris Sud)。

・ACSやプラーク量が多いと考えられる場合は、複数回の拡張でslow flowの原因となる可能性があり、できる限り最小の拡張回数に留める。

バルーン・ステントが通過しにくいときのコツ

①deeply seated法

・同軸性を保ちガイディングを深くengage。

・RCAではJRをclockwiseに回しながらdeep seatする。

・LADはclockwiseでdeep seat（LCxは逆にやや浅めにした方が同軸性がよくなる）。

②balloonをより小径のものに変える

・径1.0～1.5mmのバルーンに変え、順次サイズを上げていく。

③ buddy wire technique

・二本のワイヤーを入れる。

・石灰化病変やステント内通過困難に有効。血管との摩擦が減少。

・血管伸展ができることもある（サポート力の高いGrandslam○^Rを使用することもある）。

＊ただしこの場合アコーディオン現象に注意

④ 親子catheter

・ガイディングカテーテルに小径カテーテル（当院ではCokatte○^R/Dio○^R）を入れ、病変にすすめる。

・石灰化を伴う病変に有効。蛇行の強い病変でも有用なことがある。

・back upが強化される。

・狭窄病変やすでに留置されているステントのdistalまで子カテーテルを進め、ステントdeliveryすることもある。

・Cokatte○^Rが進みにくい場合、Cokatte○^Rの先でballoonをanchorさせながら進めていく方法やCorsair○^Rを先行させ

・6Frガイディングカテーテルから逆止弁を外してそのままCokatte○^Rを挿入する方法もある。デバイスの長さを気にせずに良く、簡便である。造影も通常のシステム通り可能だが、解離を起こす可能性があるので、造影前には圧が wedgeしていないか確認する。・

⑤ 貫通用カテーテル

・Tornus○^R/Corsair○^Rで冠動脈の内腔を掘っていくようなイメージ。

・Tornus○^Rは小径バルーンの通過が困難な場合に用いる。進むときはcounterclockwiseに20回まわし、一度離す。

回し続けると断絶する可能性あり。

・Corsair○^RはTornusの様に用いる場合がある（回す方向はどちらでもよい）が、当施設ではむしろ通常の

microcatheter と同様に用いられより汎用性が高い。

⑥ バックアップカテーテル

・PCI中にガイディングカテーテルを変えることは避けたい。

しかし、バックアップが不良ならば、AmplatzやExtra-back upタイプに変更することも検討する。

⑦ Rotablator○^R

・Diamond Burrでrotablationする治療。

・重症石灰化病変でステント拡張不良やデリバリー困難が予想される場合は用いる。単独の治療もありうる。

・手順は以下のとおり。

Femoral arteryから7Frもしくは8Fr(Burr sizeによる）でアプローチ。一時的ペースメーカーでバックアップ。

通常のワイヤーで病変を通過、マイクロカテーテルでロータワイヤーに交換。

カテーテル内を特製のロータカクテルで常にフラッシュしておく。

Burrがwedgeしていないことを確認してpecking motionで進める。

その間は冠動脈内にへパリン生食をフラッシュする。

ドキュメント内心臓カテーテルマニュアル　応用編 (ページ 31-37)