検査の
タイミング 躯体工事の完了時
原本：検査員 控え：申込担当者または現場担当者 検査員：原本を図書と併せてハウスプラスへ送付
竣工時
または取得時の現況
贈与税の非課税措置にかかわる証明書等発行 サービス
鉄 骨 造
工事内容チェック･現場検査シート
既存住宅の取得においては構造種別による劣化事象等シートを併せてご提出下さい
鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造
検査員署名
適合する評価方法基準
申込担当者
または現場担当者
現場検査にあたり､当該サービスの設計審査を受けた申請図書のとおりに 施工されていることを確認しました
確認する項目 施工の概要（全ての項目にチェックが必要となります）
□
□
□
□
□
確認
確認
処理欄
受付番号 8 - 8 8 - 8 8 8 8 8
住宅名称
検査員番号 Ｈ Ｐ Ｋ ー 8 8 8 8 8 検査実施日 2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日
署 名
▼太線内､申込担当者又は現場担当者による申告欄 チェックの上､検査員へ提出をお願いします
□
その他（地震に対する構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止） 免震建築物 免震建築物□
免震材料が所定のとおり施工されている□
上部構造が所定のとおり施工されている （構造種別耐震性シートによる確認）□
下部構造が所定のとおり施工されている （構造種別耐震性シートによる確認）□
落下･挟まれ防止等の措置が所定のとおりされている□
出入口その他の見やすい場所に､免震建築物であること等が表示されている□
免震層及び免震材料の維持管理に関する計画の内容が示されている書類がある 現場状況を確認する提出資料 実施する検査のタイミングにより目視等で確認できない部分について提出をお願いします□
躯体工事の完了時□
落下･挟まれ防止等の措置の状況が確認できる写真□
出入口その他の見やすい場所に､免震建築物であること等が表示されていることが確認できる写真 検査記録2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日 2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日
再検査実施日 最終結果
（提出資料確認）
適合
検査結果 適合 適合
一部後日
不適
FAX（ - - ）
確認する項目構 造 共 通
□
□
□
□
□
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□ 贈与税の非課税措置にかかわる証明書等発行 サービス
検査員確認
申込担当者
または現場担当者
不備部分等の 提出期限 不適
依頼※1
確認
工事内容チェック･現場 検査シート
(控え)送付先現場検査にあたり､当該サービスの設計審査を受けた申請図書のとおりに 施工されていることを確認しました
免震建築物においては構造種別による耐震性シートを併せてご提出下さい
検査の
タイミング 躯体工事の完了時 竣工時
または取得時の現況
施工の概要（全ての項目にチェックが必要となります） 確認
適合する評価方法基準
□
全ての構造 免震建築物
申込担当者･現場担当者 事前確認
検査員署名
工事内容チェック･現場検査シート
原本：検査員 控え：申込担当者または現場担当者 検査員：原本を図書と併せてハウスプラスへ送付
処理欄
受付番号 8 - 8 8 - 8 8 8 8 8
住宅名称
検査員番号 Ｈ Ｐ Ｋ ー 8 8 8 8 8 検査実施日 2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日
署 名
▼太線内､申込担当者又は現場担当者による申告欄 チェックの上､検査員へ提出をお願いします
□
高齢者等配慮対策等級（専用部分） 等級３以上 部屋の配置□
日常生活空間のうち、便所が特定寝室の存する階にある 段差□
日常生活空間内・外の床が所定の通りに施工されている段差のない構造（5mm以下）または、適用除外の段差は評価基準の所定のとおり施工されている 階段
□
勾配等、蹴込み、回り階段の場合の形状が所定のとおり施工されている（※1による除外を含む）□
ホームエレベーター設置※1 建築基準法施行令（三節 階段）第23条から第27条の基準を含む 手すり（姿勢変化対応）□
階段の手すりが所定のとおり施工されている（※1による除外を含む）日常生活空間内
□
便所 手すり（立ち座りのためのもの）が所定のとおり施工されている□
浴室 手すり（浴槽出入りのためのもの）が所定のとおり施工されている□
玄関 手すり（上がりかまち部の昇降や靴の着脱のためのもの）が所定のとおり施工されている□
脱衣室 手すり（衣服の着脱のためのもの）が所定のとおり施工されている 手すり（転落防止対応）□
バルコニーの転落防止のための手すりが所定のとおり施工されている□
2階以上の窓の転落防止のための手すりが所定のとおり施工されている□
廊下及び階段（開放されている）の転落防止のための手すりが所定のとおり施工されている□
転落防止のための手すりの手すり子（内法寸法110mm以下等）が所定のとおり施工されている□
建築基準法施行令第126条第1項（屋上広場等の1.1m以上の手すり壁等）に適合している 通路及び出入口の幅員□
日常生活空間内の通路の有効な幅員が所定のとおり施工されている□
日常生活空間内の出入口の幅員が所定のとおり施工されている（バルコニー・勝手口を除く）寝室
□
特定寝室が所定（内法寸法で9m2以上）のとおり施工されている 便所 便器:腰掛け式□
日常生活空間内の便所が所定のとおり施工されている浴室
□
日常生活空間内の浴室（短辺・面積）が所定のとおり施工されている現場状況を確認する提出資料 実施する検査のタイミングにより目視等で確認できない部分について提示または提出をお願いします
竣工時または取得時の現況
□
検査済証または工事監理報告書等□
□
段差 バルコニー出入り口の段差（250mm以下の単純段差・180mm以下のまたぎ段差の場合）のための手すり下地設置写真
□
手すり（姿勢変化対応）玄関 上がりかまち部の昇降や靴の着脱のための手すり下地設置写真□
手すり（姿勢変化対応）脱衣室 衣服の着脱のための手すり下地設置写真 検査記録2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日 2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日
・施工概要中「所定」とは「設計審査後の申請図書の内容」を指します
贈与税の非課税措置にかかわる証明書等発行 サービス
工事内容チェック･現場検査シート 全ての構造
バリアフリー
原本：検査員 控え：申込担当者または現場担当者 検査員：原本を図書と併せてハウスプラスへ送付検査の
タイミング 竣工時
または取得時の現況
検査員署名 申込担当者
または現場担当者
□
□
□
□
申込担当者･現場担当者 事前確認
現場検査にあたり､当該サービスの設計審査を受けた申請図書のとおりに
施工されていることを確認しました
確認
検査員確認適合する評価方法基準
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□
□
受領
確認
確認する項目 施工の概要（全ての項目にチェックが必要となります） 確認
構 造 共 通
□
□
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□
□
□
□
注
工事内容チェック･現場
検査シート
(控え)送付先FAX（ - - ） 検査結果 適合 適合
一部後日
不適 不備部分等の 提出期限
□
□
手すりを設置せず、
手すり下地設置による 基準適合の場合
最終結果
（提出資料確認）
適合 不適 再検査実施日
□
□
処理欄
受付番号 8 - 8 8 - 8 8 8 8 8
住宅名称
検査員番号 Ｈ Ｐ Ｋ ー 8 8 8 8 8 検査実施日 2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日
署 名
▼太線内､申込担当者又は現場担当者による申告欄 チェックの上､検査員へ提出をお願いします
※１ 目視 計測
外部
□
幅0.5mm以上のひび割れがない 計測（ mm ）□ □
□
深さ20mm以上の欠損がない 計測（ mm ）□ □
□
コンクリートの著しい劣化がない□
さび汁を伴うひび割れがない□ －
□
鉄筋の露出がない□ －
内部
□
幅0.5mm以上のひび割れがない 計測（ mm ） 点□ □
□
深さ20mm以上の欠損がない 計測（ mm ） 点□ □
□
コンクリートの著しい劣化がない□
さび汁を伴うひび割れがない 点□ －
□
鉄筋の露出がない 点□ －
□
点□ －
床
□
著しいひび割れ、劣化又は欠損がない□
著しい沈みがない□ －
□
著しい傾斜がない 著しい傾斜の場合計測⇒（□
6/1000以上の勾配の傾斜有 ）□ □
柱及び梁 柱
□
著しいひび割れ、劣化又は欠損がない□
著しい沈みがない 点□ －
□
著しい傾斜がない 著しい傾斜の場合計測⇒（□
6/1000以上の勾配の傾斜有 ）□ □
梁
□
著しいひび割れ、劣化又は欠損がない□
梁の著しいたわみがない 点□ －
外壁
□
下地材まで到達するひび割れ､欠損､浮きがない [乾式･タイル(湿式)･塗壁仕上げ等]□ －
□
複数の仕上げにまたがったひび割れ､欠損がない [乾式･タイル(湿式)仕上げ]□ －
□
金属の著しい錆び又は化学的侵食がない [乾式仕上げ]□ －
□
仕上材の浮きがない [乾式仕上げ以外]□ □
打診建具
□
建具の周囲の隙間がない□
建具の著しい開閉不良がない□ □
動作確認軒裏
□
下地材まで到達するひび割れ､欠損､浮きがない [乾式･タイル(湿式)･塗壁仕上げ等]□ －
□
複数の仕上げにまたがったひび割れ､欠損がない [乾式･タイル(湿式)仕上げ]□ －
□
金属の著しい錆び又は化学的侵食がない [乾式仕上げ]□ －
□
仕上材の浮きがない [乾式仕上げ以外]□ □
打診バルコニー
□
支持部材､床の著しいぐらつき､ひび割れ又は劣化がない□ －
内壁
□
下地材まで到達するひび割れ､欠損､浮きがない [乾式･タイル(湿式)･塗壁仕上等]□ －
□
著しい傾斜がない 著しい傾斜の場合計測⇒（□
6/1000以上の勾配の傾斜有 ）□ □
天井
□
下地材まで到達するひび割れ､欠損､浮き､はらみ又は剥落がない [乾式･塗壁仕上げ等]□ －
□
点□ －
免震材料
□
点□ －
□ □
免震層の地震応答変位を阻害する恐れのあるものの設置等が認められない□ －
※１【点】点検口等より覗きこんで可能な範囲を確認できる必要があります
※２ 計測（ mm）の部分は当該項目で規定する以上のひび割れ･欠損があった場合､計測した値を記入します 検査記録
注 意
検査員計測項目は 著しい場合のみ計測実施
工事内容チェック･現場
検査シート
(控え)送付先FAX（ - - ）
外壁及び軒裏
小屋組（下屋含） 著しいひび割れ、劣化又は欠損がない 免震材料等の傷、割れ、腐食による断面欠損
若しくは、汚損、油漏れ、著しい変形又は傾斜等の変状などがない 免震建築物ではない
基礎
立上り部含 ※2
※2
□
構造上、土間コンのみで点検が不可能
土台及び床組 著しいひび割れ、劣化又は欠損がない 申込担当者･現場担当者
事前確認
現場検査にあたり、
以下の劣化事象等が認められないことを確認いたしました
確認
検査員確認確認する項目 劣化事象等の有無（全て項目にチェックが必要です） 確認
原本：検査員 控え：申込担当者または現場担当者 検査員：原本を図書と併せてハウスプラスへ送付 既存住宅の取得においては構造種別による耐震性シートを併せてご提出下さい