¥36,000-処理欄
受付番号 8 - 8 8 - 8 8 8 8 8
住宅名称
検査員番号 Ｈ Ｐ Ｋ ー 8 8 8 8 8 検査実施日 2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日
署 名
▼太線内､申込担当者又は現場担当者による申告欄 チェックの上､検査員へ提出をお願いします
□
断熱等性能等級 等級４ 躯体の断熱性能断熱材の種類
□
断熱材の種類､厚さが所定の通り施工されている断熱材の保管･養生
□
（繊維系断熱材の場合）断熱材を濡らさないような措置がされている 屋根又は天井の断熱構造□
必要な部位にすき間なく施工されている壁の断熱構造
□
必要な部位にすき間なく施工されている 床（基礎断熱含む）の断熱構造□
必要な部位にすき間なく施工されている 開口部の断熱性能等窓等の仕様
□
建具の材質･形状､ガラスの種類･構成が所定のとおり施工されている ドアの仕様□
ドアの材質･形状､ガラスの種類･構成が所定のとおり施工されている 開口部の日射遮蔽措置ひさし･軒等の状態
□
ひさし･軒等の形状･寸法等が所定のとおり施工されている 付属部材の設置状態□
付属部材が所定のとおり設置されている窓･ドアの仕様
□
ドアの材質･形状､ガラスの種類･構成が所定のとおり施工されている 結露発生の防止対策繊維系断熱材等を使用する場合
□
防湿層が設置されている（屋根･天井､壁､床）通気層の設置
□
断熱層の外気側への通気層が設置されている ＲＣ造等住宅の内断熱工法施工□
構造熱橋部の断熱補強が施工されている竣工時または取得時の現況の検査 点検口がない場合は同等と判断できる代替えによるものが必要となります（いずれかの点検口より実施）
各点検口などによる
□
床下点検口□
小屋裏点検口□
ユニットバス天井点検口断熱材の有無の確認
□
その他（ ）現場状況を確認する提出資料 実施する検査のタイミングにより目視等で確認できない部分について提示または提出をお願いします
□
断熱材施工の完了時□
検査済証または工事監理報告書等□
開口部の日射遮蔽措置 付属部材の設置状態の確認できる写真□
竣工時または取得時の現況□
検査済証または工事監理報告書等□
□
屋根又は天井の断熱構造の確認できる写真□
壁の断熱構造の確認できる写真□
床の断熱構造の確認できる写真 検査記録処理欄
受付番号 8 - 8 8 - 8 8 8 8 8
住宅名称
検査員番号 Ｈ Ｐ Ｋ ー 8 8 8 8 8 検査実施日 2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日
署 名
▼太線内､申込担当者又は現場担当者による申告欄 チェックの上､検査員へ提出をお願いします
□
一次エネルギー消費量等級 等級４□
一次エネルギー消費量等級 等級５ 躯体の断熱性能断熱材の種類
□
断熱材の種類､厚さが所定の通り施工されている断熱材の保管･養生
□
（繊維系断熱材の場合）断熱材を濡らさないような措置がされている 屋根又は天井の断熱構造□
必要な部位にすき間なく施工されている壁の断熱構造
□
必要な部位にすき間なく施工されている 床（基礎断熱含む）の断熱構造□
必要な部位にすき間なく施工されている 開口部の断熱性能等窓等の仕様
□
建具の材質･形状､ガラスの種類･構成が所定のとおり施工されている ドアの仕様□
ドアの材質･形状､ガラスの種類･構成が所定のとおり施工されている 開口部の日射遮蔽措置ひさし･軒等の状態
□
ひさし･軒等の形状･寸法等が所定のとおり施工されている 付属部材の設置状態□
付属部材が所定のとおり設置されている窓･ドアの仕様
□
ドアの材質･形状､ガラスの種類･構成が所定のとおり施工されている 設備機器等の仕様暖房設備の仕様
□
暖房設備機器が所定のとおりである 冷房設備の仕様□
冷房設備機器が所定のとおりである 換気設備の仕様□
換気設備機器が所定のとおりである給湯設備の仕様
□
給湯設備機器が所定のとおりである□
給湯設備配管等が所定のとおりである 照明設備の仕様□
照明設備機器が所定のとおりである□
照明設備の制御方式が所定のとおりである 太陽光発電設備の仕様□
太陽光発電設備が所定のとおりである□
機器の設置方法や設置方位が所定のとおりである コージェネシステムの仕様□
コージェネレーションシステムが所定のとおりである竣工時または取得時の現況の検査 点検口がない場合は同等と判断できる代替えによるものが必要となります（いずれかの点検口より実施）
各点検口などによる
□
床下点検口□
小屋裏点検口□
ユニットバス天井点検口断熱材の有無の確認
□
その他（ ）現場状況を確認する提出資料 実施する検査のタイミングにより目視等で確認できない部分について提示または提出をお願いします
竣工時または取得時の現況
□
検査済証または工事監理報告書等□
□
屋根又は天井の断熱構造の確認できる写真□
壁の断熱構造の確認できる写真□
床の断熱構造の確認できる写真 検査記録2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日 2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日
贈与税の非課税措置にかかわる証明書等発行 サービス
工事内容チェック･現場検査シート 全ての構造
一次エネ
原本：検査員 控え：申込担当者または現場担当者 検査員：原本を図書と併せてハウスプラスへ送付検査の タイミング
検査員署名 申込担当者
または現場担当者
竣工時
または取得時の現況
申込担当者･現場担当者 事前確認
現場検査にあたり､当該サービスの設計審査を受けた申請図書のとおりに
施工されていることを確認しました
確認
検査員確認適合する評価方法基準
□
確認する項目 施工の概要（全ての項目にチェックが必要となります） 確認
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
工事内容チェック･現場
検査シート
(控え)送付先FAX（ - - ）
□
□
□
□
□
最終結果
（提出資料確認）
適合 不適 再検査実施日
受領 確認
□
□
□
□
検査結果 適合 適合
一部後日
不適 不備部分等の 提出期限
処理欄
受付番号 8 - 8 8 - 8 8 8 8 8
住宅名称
検査員番号 Ｈ Ｐ Ｋ ー 8 8 8 8 8 検査実施日 2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日
署 名
▼太線内､申込担当者又は現場担当者による申告欄 チェックの上､検査員へ提出をお願いします
□
耐震等級（倒壊等防止）等級２□
耐震等級（倒壊等防止）等級３□
その他（地震に対する構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止） 免震建築物 部材の品質□
部材について構造耐力上の欠陥がない土台・柱など
□
柱が所定の小径である□
土台の継手位置が構造耐力上支障のない位置に設けられている□
アンカーボルトが所定の品質・埋め込み長さの確保・位置である 耐力壁（筋かいの場合）□
筋かい耐力壁が所定の位置､長さ､種類､断面､方向である 耐力壁（面材の場合）□
面材耐力壁が所定の位置､長さ､種類､断面､方向である□
釘が所定の種類､留付け間隔である火打ち材
□
火打ち材が所定の位置､種類､寸法､留付け状態である□
火打ち材と取り合う梁は所定のはりせい寸法である床組等
□
面材が所定の種類､厚さである□
根太が所定の寸法､間隔､取付工法である□
釘が所定の種類､留付け間隔である屋根面
□
所定の勾配である□
面材が所定の種類､厚さである□
釘が所定の種類､留付け間隔である接合部
□
接合金物は所定の品質である□
筋かい端部の接合部が所定の接合方法による施工されている□
柱脚･柱頭の接合部が所定の接合方法による施工されている□
床､屋根の接合部が所定の接合方法による施工されている□
胴差と通し柱の接合部が所定の接合方法による施工されている横架材
□
床梁･小屋梁が所定の断面､間隔である□
胴差･根太･たる木が所定の断面､間隔である基礎
□
基礎が所定の配置である□
所定の寸法の根入れ深さである□
立上り部分の高さ､厚さ､底盤が所定の寸法である□
主筋･補強筋が所定の径､位置である□
開口部周辺等の補強が所定の方法である竣工時または取得時の現況の検査 点検口がない場合は同等と判断できる代替えによるものが必要となります（いずれかの点検口より実施）
各点検口などによる
□
床下点検口□
小屋裏点検口□
ユニットバス天井点検口躯体の施工状況の確認
□
その他（ ）現場状況を確認する提出資料 実施する検査のタイミングにより目視等で確認できない部分について提示または提出をお願いします
□
躯体工事の完了時□
基礎の施工状況写真□
□
検査済証または工事監理報告書等□
□
竣工時または取得時の現況□
基礎の施工状況写真□
耐力壁（筋交いまたは面材）の施工状況写真□
火打ち材または床組の施工状況写真□
接合金物の施工状況写真□
検査済証または工事監理報告書等□
検査記録
2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日 2 0 8 8 年 8 8 月 8 8 日
□
□
確認 依頼※1
確認
確認
□
再検査実施日 検査結果 適合
最終結果
（提出資料確認）
適合 不適
適合
一部後日
不備部分等の 提出期限
申込担当者･現場担当者事前確認
確認する項目 施工の概要（全ての項目にチェックが必要となります）
木 造 軸 組（ 在 来 工 法）
工事内容チェック･現場
検査シート
(控え)送付先FAX（ - - ） 申込担当者
または現場担当者
現場検査にあたり､当該サービスの設計審査を受けた申請図書のとおりに 施工されていることを確認しました
検査員署名
耐震性
躯体工事の完了時
□
□
受領
□
不適
適合する評価方法基準
贈与税の非課税措置にかかわる証明書等発行 サービス
確認
□
□
原本：検査員 控え：申込担当者または現場担当者 検査員：原本を図書と併せてハウスプラスへ送付 既存住宅の取得においては構造種別による劣化事象等シートを併せてご提出下さい
検査員確認