青年期のCKD患者に対し，感染予防のために生ワクチン（再）接種は推奨されるか？
CQ 7 高血圧を伴う思春期・青年期のCKD患者では，降圧療法は腎機能予後を改善させるか？
解 説
◆ 思春期・青年期の CKD と降圧療法 ◆
高血圧は
CKD
の原因となり，CKD
の病態を悪化 させる。逆にCKD
が高血圧の原因ともなり，高血圧 の重症化の要因にもなる。小児から思春期における 糸球体疾患を有するCKD
患者98
例と糸球体疾患を 有さないCKD
患者398
例の腎機能障害進展に関する予測因子を検討した多施設前向きコホート研究であ る
CKiD
試験によると，高血圧は透析導入あるいは50
％以下の腎機能低下を起こすまでの期間を67
％ 短縮することが示され，腎機能障害進展のリスク ファクターになりうることが報告された1）。さらに，成人
CKD
におけるMRFIT
研究などの前向きコホー ト研究によると，高血圧はESKD
の発症リスクであ ることが示されているa,b,2〜4）。また，3
〜18
歳のCKD385
症例の多施設前向きコホート研究では，従 来の血圧管理を行ったコントロール群と比較して積 極的治療介入をした群において投与後6
カ月後の腎 機能保持率が高く，腎機能障害の進行が抑制される ことが示された5）。これらのことから思春期・青年 期のCKD
に限定した降圧療法の有効性に関する研 究は認められないものの，高血圧を伴う思春期・青 年期CKD
患者において，降圧療法は腎機能予後を改 善させると考えられる。◆ 思春期・青年期の CKD に対する降圧薬 ◆
蛋白尿を伴う小児および成人
CKD
においてRAS
阻害薬であるACE
ⅠとARB
は，蛋白尿減少効果と 腎機能障害の進行抑制効果を有するため第一選択薬 として推奨されているa〜c,5〜11）。これらのことから 思春期・青年期CKD
に限定したRAS
阻害薬の有効 性に関する研究はないものの，蛋白尿を伴う思春 期・青年期のCKD
においてRAS
阻害薬を第一選択 薬として推奨する。また，RAS
阻害薬を併用する場CQ 7 高血圧を伴う思春期・青年期のCKD患者では，降圧療法は腎機能
合には
eGFR
の減少，血清カリウムの上昇，過剰降 圧や脱水に注意する必要がある。さらに，投与対象 年齢が思春期・青年期であるため，妊娠出産に関す る配慮が必要である。RAS
阻害薬は胎児毒性がある ことが知られており，尿細管の形成異常や羊水過少 による肺低形成，四肢拘縮，頭蓋や顔面の変形など が起こる場合があるd）。したがって，妊娠を計画し ている思春期・青年期の女性患者には原則的に妊娠 前に中止し，妊娠中にも投与可能な他剤，すなわち 中枢性交感神経抑制薬であるメチルドパ，αβ遮断 薬であるラベタロールや血管拡張薬であるヒドララ ジンなどに変更するe）。蛋白尿を伴わない思春期・青年期の
CKD
に対する 降圧薬としては，RAS
阻害薬の優位性は証明されて いない。成人のハイリスク高血圧患者を対象とした 介入試験ALLHAT
研究の長期解析でも，心血管死亡，脳卒中，
ESKD
などの抑制効果はACE
Ⅰ，カルシウ ム拮抗薬，サイアザイド系利尿薬で同等であった12）。 この結果を参考として，蛋白尿を伴わない思春期・青年期の
CKD
に対する降圧薬としても，第一選択薬 としてRAS
阻害薬，カルシウム拮抗薬，利尿薬を推 奨することは妥当であろう。◆ 思春期・青年期の CKD の管理目標値 ◆
成人の
CKD
合併高血圧患者の適切な降圧目標と してはKDIGO BP
ガイドラインc）では，蛋白尿を伴 わないCKD
では140
/90 mmHg
以下，蛋白尿を伴うCKD
では130
/80 mmHg
以下の降圧目標が示され ている。また，エビデンスに基づくCKD
診療ガイド ライン2013
b）でも，蛋白尿を有しないCKD
では140
/90 mmHg
未満，蛋白尿を有するCKD
では130
/80 mmHg
未満の降圧目標が示されている（た だし厳密には，16
〜17
歳の思春期・青年期の管理血 圧目標値は，成人とわずかに異なる）。以上に加えて 思春期から成人早期CKD
に限定した降圧療法の有 効性に関するエビデンスは認められないことから，高血圧を伴う思春期・青年期の
CKD
の血圧管理目標 値は，蛋白尿を伴わないCKD
では140
/90 mmHg
未 満，蛋白尿を伴うCKD
では130
/80 mmHg
未満を目 標とすることが推奨される。データベース：PubMed 医中誌 期間：1990年〜2016年4月まで
キーワード： aldolescent and young adult, chronic kidney dis-ease, hypertension,
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JAMA 289：2560 2572, 2003
b） 日本腎臓学会（編）.：エビデンスに基づくCKD診療ガイドラ イン2013．東京医学社
c） KDIGO Blood Pressure Work Group.：KDIGO clinical prac-tice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 2（Suppl）：337 414, 2012 d） Lennestal R, et al.：Maternal use of antihypertensive drugs
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e） 三戸麻子，他．：腎疾患：慢性疾患と妊娠・周産期・トラン ジション 小児科診療76：1887 1894，2013
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2） Yamagata K, et al.：Risk factors for chronic kidney disease in a community based population：a 10 year follow up study. Kidney Int 71：159 166, 2007
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4） Crews DC, et al.：Prevalence of chronic kidney disease in persons with undiagnosed or prehypertension in the United States. Hypertension 55：1102 1109, 2010
5） ESCAPE Trial Group：Strict blood pressure control and progression of renal failure in children. N Engl J Med 361： 1639 1650, 2009
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8） Saruta T, et al.：Effects of candesartan and amlodipine on cardiovascular events in hypertensive patients with chronic
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文献検索
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参考にした二次資料
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引用文献
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■kidney disease：subanalysis of the CASE J Study. Hyper-tens Res 32：505 512, 2009
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文献番号 1
著者発表年
Warady 2015
研究デザイン 多施設観察コホート研究
P
小児から思春期における糸球体疾患を有するCKD
患者98
例と糸球体疾患を有さないCKD
患者398
例I
なしC
なしO
高血圧因子は透析導入あるいは50%
以下の腎機能低下を起こすまでの期間を67%
短縮することが 示され，腎機能進展へのリスクファクターになりうる．コメント なし
文献番号 2
著者発表年
Yamagata 2007
研究デザイン コホート研究P
日本において地域健康健診を受け10
年以上経過を観察し得た40
歳以上の男性4,012
名と女性82,752
名の計123,764
名I
なしC
なしO 10
年以上の経過観察において新たにCKD
への進展を19.2%
に認め，そのリスクとしては高血圧，糖 尿病，重度の代謝異常があげられた．コメント なし
文献番号 3
著者発表年
Reynolds 2007
研究デザイン 前向きコホート研究P 40
歳以上の中国人男性と女性計158,365
名I
なしC
なしO
高血圧予備群，CKD
ステージG1
，2
群患者は正常血圧患者群と比較してESKD
への進展度が高い．ESKD
への進展リスクファクターとして収縮期血圧値高値があげられた．コメント なし
文献番号 4
著者発表年
Crews 2010
研究デザイン コホート研究P 1999
〜2006
年までの米国全国健康・栄養調査サーベイに参加した成人17,794
名I
なしC
なしO
患者を正常血圧群，高血圧予備群，診断されていない高血圧群，高血圧群に分類すると，高血圧群 患者においてCKD
の発症率が有意に高かった．コメント なし
文献番号 5
著者発表年
ESCAPE Trial Group 2009
研究デザイン コホート研究P ACE
Ｉラミプリルを投与された3
〜18
歳までのCKD385
症例を従来の血圧管理を行ったコント ロール群とより積極的に降圧した群と比較．I
なしC
なしO
積極的血圧管理を施行した群において投与後6
カ月後の腎機能保持率が高く，すなわち小児CKD
の腎機能障害の進行が抑制された．コメント なし
文献番号 6
著者発表年
Hou 2006
研究デザインRCT
P
非糖尿病進行性腎機能障害患者を血清C
値が1.5
〜3.0mg/dL
を呈した1
群（104
例）と血清C
値が3.1
〜
5.0 mg/dL
を呈した2
群（224
例）I
ベナゼプリル投与（2
群のみ）C
プラセボ投与（2
群のみ）O 36
カ月間の経過観察期間において1
群の22
％，ベナゼプリル投与2
群の41
％，プラセボ投与2
群の60
％の対象患者がエンドポイントに到達した．ベナゼプリル投与群患者の方がプラセボ投与群と 比較して有意にエンドポイントに到達した患者率が低値であった．コメント なし
文献番号 7
著者発表年
Appel 2010
研究デザインRCT
P
高血圧を有するCKD
患者1,094
例I
積極的な血圧管理C
標準的な血圧管理O
標準血圧治療をした患者群とより積極的に血圧管理をした患者群においてエンドポイントに差は なかったが，蛋白/
クレアチニン比0.22
以上の患者においては予後が良好であった．コメント なし
文献番号 8
著者発表年
Saruta 2009
研究デザイン コホート研究P
高血圧を有する日本人CKD
患者のカンデサルタン投与群（1,376
例）とアムロジピン投与群（1,344
例）I
なしC
なしO
心血管イベント発症率でCKD
ステージG1
〜3
群患者の比較で両群に差はなかったが，CKD
ステー ジG4
群患者の比較ではカレデサルタン投与群の方がアムロジピン投与群より心血管イベント発症 率を有意に減少させた．コメント なし
文献番号 9
著者発表年
Wühl 2004
研究デザイン コホート研究P 3
〜18
歳までの慢性腎機能低下の患者を高血圧群，正常血圧群に分け，ラミプリルを投与．I
なしC
なしO
治療6
カ月後，高血圧群では平均血圧が11.5mmHg
，正常血圧群では平均血圧が4.4mmHg
低下した．コメント なし
文献番号 10
著者発表年
Soergel 2000
研究デザイン コホート研究P 5
〜18
歳までの各種腎炎・腎症を有し高血圧と腎機能低下（GFR
：60mL/
分/1.73m
2以下）を有する14
例に6
カ月間ラミプリルを投与．I
なしC
なしO 6
カ月後の最終観察時点において9
例で収縮期血圧が95
パーセンタイル以下に，13
例で拡張期血圧 が95
パーセンタイル以下に低下し改善がみられた．アルブミン尿中排泄量の増加を有した11
例中6
例において平均78%
のアルブミン尿中排泄量の減少がみられた．コメント なし
文献番号 11
著者発表年
Webb 2010
研究デザインRCT
P
蛋白尿を有する正常血圧患者234
例（1
〜17
歳）と蛋白尿を有する高血圧患者54
例I
ロサルタン投与（正常血圧群と高血圧群）C
プラセボ投与（正常血圧群），アムロジピン投与（高血圧群）O
治療12
週間後に両群においてロサルタン投与群ではプラセボ投与群あるいはアムロジン投与群と 比較して有意な蛋白尿の減少効果を有した．コメント なし