青年期のCKD患者に対し，感染予防のために生ワクチン（再）接種は推奨されるか？
CQ 8 思春期・青年期のCKD患者において，使用に際して注意すべき薬剤にはどんなものがあるか？
催奇形性のあると考えられる免疫抑制薬および
RAS
阻害薬は，妊娠の可能性のある時期には避 けるべきである。推奨 1B
ビスホスホネート製剤は骨に残留し，妊娠中に胎児に移行して骨形成異常を発症させる危険性 があることから，思春期・青年期の女性
CKD
患者には慎重に投与する。推奨 2D
背景・目的
移行プログラムにおいては，
6
領域の1
つであ る「性的管理」に関連して指導教育する内容として，妊娠出産時に注意すべき薬剤について説明する ことが必要である。大きく分けると胎盤形成前に 影響（胎芽病）し催奇形性のある薬剤と胎盤形成 後に影響（胎児病）する薬剤がある。
CKD
におい て使用される薬剤で，胎芽病や胎児病を引き起こ す薬剤を整理してみる。また，本ガイドは移行医 療に特化したものであり，CKD
患者において投与 方法を調節する必要のある薬剤については他の 成書を参照していただきたい。よび腹壁破裂などが報告されている。
EBPG
でも，妊娠中の禁忌薬としているa）。
◆ mTOR 阻害薬 ◆
エベロリムス
シロリムス（別名ラパマイシン）の誘導体である。動 物実験（ラットおよびウサギ）で胚・胎児毒性を含む生 殖発生毒性が認められたとの報告がある。
EBPG
では，類似薬のシロリムスについて禁忌薬としているa）。
◆ カルシニューリン阻害薬 ◆
△シクロスポリン
動物実験で催奇形作用，また，難産および周産期 死亡が報告されている。しかし，先天異常発生率は一 般集団と比べて差はなく，実際には移植後の妊娠で は服用を継続するのが一般的である。
EBPG
では，催 奇形性や変異原性は報告されていないとしているa）。△タクロリムス
動物実験で催奇形作用，胎仔毒性が報告されてい る。しかし，先天異常発生率は一般集団と比べて差 はなく，実際には移植後の妊娠では服用を継続する のが一般的である2）。
EBPG
でも，シクロスポリン ほどの経験はないがさまざまな移植の妊娠例に安全 に使用されているとしているa）。◆ 生物学的製剤 ◆
×リツキシマブ
本剤を動物に用いた生殖・催奇形性試験は実施さ れていないが，ヒト
IgG
は胎盤関門を通過すること が知られている。◆ 抗凝固薬 ◆
× ワルファリン
催奇形作用（胎芽病）として軟骨発育不全，胎児病 として中枢神経系の異常（出血後の
Dandy Warker
症候群）などが報告されている。◆ 利尿薬 ◆
× トルバプタン
動物実験で催奇形性および胚・胎児死亡が報告さ
れている。
◆ 降圧薬 ◆
× RAS 阻害薬すべて
妊娠中期および末期に
ACE
Ⅰを投与された高血 圧症の患者で羊水過少症，胎児・新生児の死亡，新 生児の低血圧，腎不全，高カリウム血症，頭蓋の形 成不全および羊水過少症によると推測される四肢の 拘縮，頭蓋顔面の変形などがあらわれたとの報告が ある3）。また，海外で実施された後ろ向き疫学調査 で，妊娠初期にACEI
を投与された患者群において，胎児奇形の相対リスクは降圧薬が投与されていない 患者群に比べ高かったとの報告がある4）。
ARB
の妊娠後半の妊婦への投与は，塩類喪失を伴 う腎性尿崩症（多尿）を引き起こすとの報告もある5）。△β遮断薬；アテノロール
高血圧症の妊婦への投与により，胎児の発育遅延 が認められたとの報告がある。
◆ Ca 受容体作動薬 ◆
×シナカルセト
動物実験で母体の低カルシウム血症，体重増加抑 制および摂餌量減少，胎仔重量の減少が観察されて いる。
◆ 活性型ビタミン D ◆
△カルシトリオール
動物実験で，胎仔の化骨遅延，新生仔の骨格異常，
骨格変異が，また臍ヘルニア，四肢異常などの複合 奇形が報告されている。
◆ 高脂血症治療薬 ◆
× HMG CoA 還元酵素阻害薬
動物実験では，ロスバスタチンなどの
HMG CoA
還元酵素阻害薬を大量投与した場合に，胎仔の骨格 奇形が報告されている。さらにヒトでは，HMG
CoA
還元酵素阻害薬を妊娠3
カ月までの間に服用し た場合に胎児に先天性奇形があらわれたとの報告が ある。◆ 骨粗鬆症予防薬 ◆
△ビスホスホネート製剤
動物実験（ラット）でパシドロネートなどのビスホ スホネート製剤を器官形成期または器官形成期以降 の母体に静脈内投与した場合，妊娠末期に血中カル シウム低下に起因すると考えられる母体の死亡が報 告されている。本剤投与後に妊娠した場合，母体を 通して本剤が胎仔骨へ取り込まれ，胎仔骨における 障害のリスクが考えられる。また，妊娠とは関係な いが，ビスホスホネート関連顎骨壊死（
BRONJ
）に 注意が必要で，注射用ビスホスホネート製剤投与患 者におけるBRONJ
発生は，経口ビスホスホネート 製剤投与患者に比べて頻度が高いことが欧米の調査 報告により知られている。なお，妊娠時の薬剤投与については，国立成育医 療センターが「妊娠と薬情報センター」を設置し，
「妊婦・胎児に対する服薬の影響」に関する相談を 行っているので，その利用を勧めてもよいb）
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データベース：PubMed 医中誌 期間：1990年〜2015年8月まで
キーワード： fetopathy, embryopathy, ACE I, ARB, MMF, calci-neurin inhibitor
a） EBPG Expert Group on Renal Transplantation：European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV：Long-term management of the transplant recipient.
IV.10. Pregnancy in renal transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 17（Suppl 4）：50 55, 2002
b) http://www.ncchd.go.jp/kusuri/
1） Perez-Aytes A, et al.：In utero exposure to mycophenolate mofetil：a characteristic phenotype? Am J Med Genet A 146A：1 7, 2008
2） 萩原大二郎.：プログラフの妊娠時使用経験．今日の移植 17： 451 453，2004
3） Pryde PG, et al.：Angiotensin-converting enzyme inhibitor fetopathy. J Am Soc Nephrol 3：1575 1582, 1993
4） Cooper WO, et al.：Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 354：2443 2451, 2006
5） Miura K, et al.：Salt-losing nephrogenic diabetes insipidus caused by fetal exposure to angiotensin receptor blocker.
Pediatr Nephrol 24：1235 1238, 2009
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文献検索
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参考にした二次資料
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引用文献
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著者発表年
Perez-Aytes 2008
研究デザインCase report
P MMF
投与された腎移植妊婦I
なしC
なしO
過去の報告同様，口唇口蓋裂あり．コメント その他，小耳症，外耳孔閉鎖，小顎症，眼間乖離，網脈絡膜欠損
文献番号 2
著者発表年 萩原
2004
研究デザイン
Cross-sectional study
P
タクロリムス投与の腎移植妊婦と，腎移植者の妊娠した配偶者I
なしC
なしO
先天奇形発生率は，腎移植妊婦で3.9%
，腎移植者の妊娠した配偶者で6.9%
コメント シクロスポリンと比較して．また，一般の妊娠と比較してタクロリムス投与下の腎移植患者の妊 娠出産の催奇形性率は高くない．
文献番号 3
著者発表年
Pryde 1993
研究デザインCase series
P ACEI
投与（①カプトプリル，②リシノプリル，③エナラプリル）された妊婦I
なしC
なしO
①1,440g
無尿で出生日に死亡．②8
日齢に腹膜透析開始，22
カ月で腎移植．③5
日齢に腹膜透析開始，
9
日齢に死亡コメント 第
2
，3
トリメスターに投与してはならない.
文献番号 4
著者発表年
Cooper 2006
研究デザインCohort study
P 29,507
出生中のACEI
使用：209
例，他の降圧薬使用：202
例I
なしC
なしO
第1
トリメスターでのACEI
の使用は，大きな先天奇形のリスクを2.71
倍増加．心奇形は3.72
倍，中枢神経奇形は
4.39
倍の増加であったが，他の降圧薬ではリスク増加はなかった．コメント 第
1
トリメスターでのACEI
は避けるべきである．文献番号 5
著者発表年
Miura 2009
研究デザインCase series
P
腎移植後妊婦で①妊娠前から継続してARB
投与（カンデサルタン）もしくは②妊娠33
週からARB
投 与（カンデサルタン）I
なしC
なしO
①1,384g
肺低形成，乏尿，腹膜透析開始（急性腎不全），その後腎機能回復，希釈尿，多尿②
2,438g
，乏尿，腹膜透析開始（急性腎不全），その後腎機能回復，希釈尿，多尿コメント 妊婦への
ARB
投与は塩類喪失を伴う腎性尿崩症（多尿）を引き起こす．解 説
◆ 腎生検の適応 ◆
小児
CKD
患者における腎生検の適応について「エ ビデンスに基づくCKD
診療ガイドライン2013
」a）で は，尿蛋白クレアチニン比が0.5 g
/gCr
以上，およ び蛋白尿（0.2 g
/gCr
以上）と血尿が3
カ月以上持続 する症例に腎生検の適応があるとされており，原疾 患として想定されているのは，IgA
腎症・紫斑病性 腎炎，ループス腎炎とFSGS
である。表に示した成 人CKD
患者における腎生検の適応は，「エビデンス に基づくCKD
診療ガイドライン2013
」で示された適 応から，尿潜血のみの症例を削除したものである。これは「血尿診断ガイドライン
2013
」b）で示された，蛋白尿を伴わない無症候性顕微鏡的血尿の患者には
腎生検を推奨せず，健診を利用して検尿所見をフォ ローするというステートメントに沿ったためである。
腎生検の結果が患者管理に影響を与える割合は，ネ フローゼ症候群で
86
％，慢性腎不全で45
％，血尿お よび蛋白尿で32
％，蛋白尿のみで12
％であったが，血尿のみでは
3
％に過ぎず4），また無症候性顕微鏡的 血尿のESKD
への進展リスクは蛋白尿に比較して低 いことからb），腎生検という侵襲的な検査は推奨さ れないこととなった。その結果，小児CKD
患者と成 人CKD
患者における腎生検の適応はほぼ同一であり，思春期・青年期の