園 長
８ 食物アレルギーに関して心配なことはありますか。（過去に食物アレルギーがあったなど）
・自分で食べないようにするから
・少量なら症状が出ないから
・弁当を持参するから
・その他（ ）
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（様式 2）
食物アレルギー面接記録 ＜
記入日＞ 平成 年 月 日学年・組 氏 名 男・女
生年月日 平成 年 月 日 面談者氏名 記録者
原因食物
※（ ）才頃から発症 過去の既往及び
その他のアレルギー
症状
□部分的なじんましん □赤み □軽度のかゆみ □まぶた・口唇の腫れ□のどの かゆみ □違和感 □軽い腹痛（がまんできる） □吐き気
□嘔吐 □下痢 □鼻水 □鼻づまり □くしゃみ □弱い咳
□やや元気がない □アナフィラキシーショック
□その他（ ）
※アナフィラキシー症状の経験がある場合にお答えください
（回数： 回、最後の発症年月日： 年 月、原因食物 ）
主治医
（かかりつけ医）
病院名 ： 医師名 ：
連絡先 ：
服薬状況
エピペン®処方 □ 有 □ 無
内 服 薬 □ 有（ ） □ 無 その他（吸入薬、外用薬等） □ 有（ ） □ 無 薬の携帯 □希望する（薬剤名： ） □希望しない 管理場所（ ）
本人使用 □できる □できない
保護者連絡先
氏 名 続柄 電話 携帯電話
① （自宅・職場）
② （自宅・職場）
給食対応（要望）
□ 詳細な献立対応（ 情報提供 ・ 自分で除去 ）
□ 一部弁当対応（ ）
□ 除去食・代替食対応（対応食品： ）
□ その他（ ）
その他、学校で 配慮してほしいこと
※ 給食対応が必要な場合は、「学校生活管理指導表」を渡す。
※ エピペン®を処方されている場合は、「アレルギー緊急時個別対応票」も渡す。
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＜面接記録＞
（様式3）
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主治医の方へ
① 疾患名のところの（あり・
なし）欄に当該疾患の有無 について○をつけ、「あり」
の場合、下位項目のそれぞ れへの記入をお願いし ま す。
② 「病型・治療」欄
当該疾患の原因や症状、服 薬中の薬など、子どもの現 在の状況を記入してく だ さい。
※ 本 表 は 大き な 変化 が な い場合は、1年間を通じ て使用しますので、現在 の状況及び今後1年間を 通 じ て 予測 さ れる 状 況 を記載してください。
③ 「学校生活上の留意点」欄 学校生活における管理・配 慮の必要性について記 入 してください。
※ 同上
④ 食物アレルギー・アナフ ィラキシー「あり」の場合、
緊急の対応が必要にな る こともあるため、「緊急時 連絡先」欄の医療機関部分 に連絡先を記入してく だ さい。
⑤ 記載日、医師名、医療機 関名を記入してください。
● 必要に応じて、保護者を通 じて、学校からより詳細な情 報や指導を求められること もあります。その際のご協力 もよろしくお願いします。
保護者の方へ
⑥ 食物アレルギー・アナフィラキシーショックが「あり」の場合、保 護者の緊急連絡先を記入してください。
⑦ 緊急時の対応などのため、「学校生活管理指導表（アレルギー疾患 用）」に記載された情報を、職員全体で共有する必要があります。
同意していただける場合は、「１．はい」、同意しない場合は「２．い いえ」に○をつけ、どちらの場合も保護者の署名をしてください。
（様式３）
主治医・保護者の方へ
食物アレルギーがあり、学校生活において配慮や管理が必要なお子さんが、より安心で安全に過ごすための対 応を、保護者の方と一緒に考えていきたいと思っています。
そのためには、医師の診断に基づいた情報を把握する必要があります。
つきましては、「学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）」を提出していただきますよう、よろしくお願いい たします。
● 病状は変化することがあります。継続して管理・指導が必要な場合 は、原則として内容が同じでも毎年新しい「学校生活管理指導表（ア レルギー疾患用）」を提出してください。
学校生活管理指導表の記載について
① ② ③
④
⑥
⑤
⑦
＜表＞気管支喘息、アトピー性皮膚炎、アレルギー性結膜炎 ＜裏＞食物アレルギー・アナフィラキシー、アレルギー性鼻炎
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摂 取・ 接 触 状況
時 分 頃 何を
どのくらい 発
症
時 分 頃
※初めて症状を確認した時刻を記入する
処 置
・ 連 絡
内服 □ 事前の指示の内服薬使用
（ 時 分 ） 連絡確認 □ 保護者への連絡
（ 時 分 ） エピペン® □ エピペン®の使用
（ 時 分 ） 連絡確認 □ 救急車の要請
（ 時 分 ） 備
考
記録日時 平成 年
月 日 時 分 記録者
（ ） 富山市立 小学校
主な症状と経過及び対応方法
※ 該当する症状の□欄（軽・中等・重症）に☑する 余白に時間も記録する。
＜初期処置＞
・ 口の中のものを取り除く
・ うがいをする
・ 触れた部分を水で洗い流す
・ 助けを呼ぶ（誰か必ず側にいる）
・ 事前の指示がある場合は内服
・ 保護者に連絡
＜軽症＞
・ エピペン®を用意しておく
＜重症＞ １項目でもあればエピペン®を使用
□ 口や目の周りのじんましんやかゆみ
□ 唇や目のまわりの腫れ
□ 繰り返し吐き続ける
□ 持続する強い（我慢できない）おなかの痛み
□ のどや胸が強く締め付けられる
□ 声がかすれる
□ 犬が吠えるような咳
□ 持続する強い咳込み
□ ゼーゼーする呼吸
□ 息がしにくい
□ 唇や爪が青白い
□ 脈がふれにくい・不規則
□ 意識がもうろうとしている
□ ぐったりしている
□ 尿や便をもらす
・ 事前の指示がある場合は内服
＜中等症＞
〔保護者記入欄〕
〔医師記入欄〕 記入日 年 月 日 名前 生年月日 年 月 日
緊急時連絡先（氏名、勤務先、TEL 等）
①
②
原因物質 内服薬の処方 □ あり □ なし
□ 原因物質を摂取・接触したとき
□ 症状が出現したとき 医療機関
医 師 名
〔学校記入欄〕 年 月 日発症
・ 仰向けに寝かせ、足を持ち上げる （息苦しい時は、座らせてもよい）
※重症時はできるだけ移動させない
（背負うなど頭を高くした状態での移動は避ける）
※エピペン®を使うかどうか迷った時は使用する
・ 救急車要請
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内 服 す る タイミング
□ 胸、腹、手足のじんましんやかゆみ
□ 軽い咳や鼻水
□ 軽い腹痛
■アレルギー緊急時個別対応票 （富山市）
＜エピペン®の使い方＞
１ 片手でしっかり握り、反対の 手で安全キャップを外す ２ 太ももの前外側に垂直に強く
押し付け、数秒間待つ
３ エピペンを抜き取り、注射し たところを数秒間揉む
（ファイザー株式会社の HP より）
小・中学校用
安全 キャップ
（様式４）
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（様式５） 作成日：平成 年 月 日
食物アレルギー対応プラン
富山市立 小学校（中学校）
学 級 氏 名 性 別 生年月日
年 組 男 ・ 女 年 月 日（ 歳）
●食物アレルギー病型（該当するものに○）
即時型 食物依存性運動誘発
アナフィラキシー 口腔アレルギー症候群
原因 食物
鶏卵・乳・小麦・そば・ピーナッツ 種実類・甲殻類・果物類・魚類・肉類
その他（ ）
●アナフィラキシー病型（該当するものに○）
●主治医・処方薬の状況 ●緊急時の対応
●学校での対応策
項 目 対 応 策 備 考
学校給食 食に関する活動 教材教具等の配慮 運動
遠足・校外学習
（宿泊学習含む。）
児童生徒への指導
（当該児童生徒本人）
児童生徒への指導
（周りの児童生徒）
●保護者の同意
このプランに記載の内容について了承しました。また、このプランを学校内で情報共有することに同意します。
平成 年 月 日 保護者氏名
原因食物 食物依存性運動誘発
アナフィラキシー
運動誘発
アナフィラキシー 昆虫 医薬品 その他
鶏卵・乳・小麦・そば・ピーナッツ 種実類・甲殻類・果物類・魚類 肉類・その他（ ）
種類 原因薬品 内容
主治医
病院名：
診療科：
主治医氏名：
TEL：
ｶﾙﾃ ID：
想定される 症状
じんましん（頬・手掌・足の甲・その他： ） 顔の発赤または蒼白
気管支症状（のどの違和感・咳き込み）
その他（ ）
緊 急時 の対 応
薬の内服 □ 原因食物を摂取・接触したとき
□ 症状が出現したとき エピペン®
処方薬 の状況
緊急時用内服薬：
抗ヒスタミン薬・ステロイド薬
（保管場所： ） エピペン®： 有 ・ 無
（保管場所： ） その他（ ） ： 有 ・ 無
（保管場所： ）
その他
緊急連絡先 TEL1： （続柄： ） TEL2： （続柄： ） 表
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（添付書類）
書類名 様式 チェック欄
アレルギー緊急時個別対応票 様式 4 食物アレルギー対応経過記録 様式 12
食物アレルギー調査票 様式 1
食物アレルギー面接記録 様式 2
学校生活管理指導表 様式 3
食物アレルギー対応予定一覧表 様式 8 食物アレルギー対応食予定表 様式 7 三色献立表
給食日誌（アレルギー対応） 様式 9
加工食品一覧表 様式 6
※ 添付書類があるときは、該当のチェック欄に“”を記入 裏
月 加工食品一覧表（食物アレルギー用）
卵 乳 そば 小麦 えび かに 落花生
特定原材料に準ずるもの（20品目）
あわび、いか、いくら、オレンジ、カシューナッツ、
キウイフルーツ、ごま、牛肉、くるみ、さけ、さば、
大豆、鶏肉、バナナ、豚肉、まつたけ、もも、
やまいも、りんご、ゼラチン
（様式6）
日付 献立名 商品名
特定原材料（７品目）
（様式7）
ブ ロ ッ ク 学 年 ・ 組 児 童 生 徒 氏 名
教室 除去 代替 除去
月 食物アレルギー対応食予定表
日 曜 献 立 名 原因食物 対 応 内 容
給食室
チェック
※給食室で除去食・代替食を調理して提供する場合は、給食室の該当の欄に○を付け、教室で除去する場合は、教 室除去の欄に○を付ける。
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（様式8）
原因食物 学級 名前 原因食物 学級 名前
アレルギー対応予定表の内容をまとめて記入する
( )( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
日 付 献立名
給食室対応教室対応（除去）
対応内容 対応内容
月 食物アレルギー対応予定一覧表
校長 教頭 合議 栄養教諭等
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（様式9）
月 日( ) 給食日誌（アレルギー対応）
献立コード次のことについて記入します
・除去すべき食品
・対応方法（除去・代替）
・除去食・代替食対応の児童生徒の学級・氏名
（給食センターの場合は学校名も記入）
①異物混入 無・有 （ ） ⑤その他（味、色彩、形態など）
検食時間 ②異臭・異味 無・有 （ ）
③加熱状況 十分・不十分
④量（１食分として） 多い・良好・少ない 検 食 記 録
検食者名 時 分
8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 幼 小 中 予定量 実施量
： ( )
食 品 名 １人分可食量(g) 学校使用量（Kg) 備考 作 業 工 程 表 ( )
： ( )
0
連 絡
： ( )
：
職員
： ( ) 小学校計 0 中学校計
： ( ) 職員 生徒
： ( ) ５年 中学校
６年
： ( ) ４年３年 幼稚園計職員 0
： ( ) ２年 園児
ブロック
献 立 名 調理終了時 供給量（Kg） 残食Kg（率％） 小学校 幼稚園
時間 温度（℃） １年
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