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ようでしたら，研究会で検討してみたいと思います。
私のところで研究会の事務局を担当していますので，
それを会のほうで協議して結論を出すようにします。
それを有料にするかどうか，有料にするとしたらいく らにするのか，そういう具体的なことも検討してみた いと思います。
●臨床指標は医療現場の人事考課につながる？
質問者 １つ目の臨床指標の件ですが，結局これは 医療の改善活動なので，これを現場にフィードバック するわけですね。そうすると，良くなったかどうかと いう，また再評価があって，それでもし改善できなか ったとなれば，病院のなかで，例えばペナルティとま ではいかないとしても，人事考課的なところまでの踏 み込みをお考えになっているのでしょうか。
佐藤 いえ，それは考えていません。そのために使 うものではなくて，あくまでも医療の質の改善を目的 としています。まず指標を出して，自院のポジション，
つまりはどういう成績であるかというのを把握して，
より良くしていこうという取り組みとして捉えていま す。
●急性期の病院はすべて DPC に収斂される？
質問者 東京労災病院に勤務しています。今日はど うもありがとうございました。石川先生にお聞きした いのですが，今後の展望のなかで DPC の対象病院が 備えるべき機能がいろいろと示されていますが，結局 急性期病院は DPC 病院に収斂されていってしまうと，
条件となる機能を整備できない病院は，果たして急性 期病院として生き残っていける道はあるのか。例えば 亜急性期とか，それから回復期リハ，こういった道を 選択せざるを得なくなるのか。個人的なご見解でもけ っこうですので，その辺をお聞かせいただければと思 うのですが。
石川 なかなか答えにくい質問だと思うのですが，
こんなふうに考えていただくとよいのではないかと思 います。
DPC はそもそも，医療機能の分化という視点で見る と，確かに特定機能病院をはじめとして上からだんだ ん下に導入されてきているというかたちで，すそ野が 広がってきていると思います。しかし実際には，急性 期の病院であって DPC の支払いを受けていなかった としても，その病院がやっていることは急性期であれ ば，そのままできるはずなのです。
支払いがたまたま出来高なのか，それとも DPC な のかということであって，病院自体を評価して，出来
高の病院では急性期ができませんというようなことを 言う意図は，現状ではたぶん厚生労働省にもありませ んし，中医協でもそういうことは議論されていないと 思います。
おそらく DPC というのは，ただ単純に急性期の入 院医療を担うだけではなくて，公的な機能をもって地 域にきちんと貢献している病院を評価するために，出 来高でお金を支払うだけではなく，別の方策も必要で はないかという考え方から包括評価とか，患者調査の データなどを踏まえながら，その医療計画に生かしま しょうというかたちで出てきているのだと思います。
ですから，現状で一般病床の２割くらいは DPC に なりましたが，最終的に急性期の病床の１００％が DPC というかたちになるかといわれると，おそらくそうい うことにはならないのではないかと思います。
ただし注意しなければいけないことは，すでに今日 の私の発表や，それから知花先生の発表でもあったの ですが，DPC をやろうとしている病院はこれからアグ レッシブに自分たちの病院の効率化を進めていくこと になると思います。そういう意味では日本の人口はこ れから減ることはあっても増えることはなく，医療の マーケットの大きさは確かに高齢化が進めば，高齢者 に関するさまざまなケアなどは増えるかもしれません が，急性期の医療が必要となる機会はこれから先減っ ていくと考えられます。
こうしたなかで，DPC 病院がどんどん大規模化し，
効率化を進めると，残った部分を提供するような DPC ではない急性期の病院は実は何でもできますという病 院ではなくて，逆にニッチの部分であるから存在が必 要なのだ，という特化が必要になってくるのではない かと思います。つまり急性期の病院が１００％ DPC にな るわけではないですが，出来高払いの急性期病院とし て残るのは，おそらく非常に専門分化された病院では ないかということが想像できます。
当然，ただ急性期だけをやっていれば病院がもって いけるわけではありませんし，急性期だけをやって，
急性期を診たらあとは知らんぷりというのも，たぶん 日本の医療制度として正しいものではないと思います。
したがって，いわゆる亜急性期，あるいは回復期など，
いわゆる慢性期ではない部分の付帯サービスをどのよ うに組み込んでいくかが，今後むしろ課題になってく るのではないかと考えています。
ですから，DPC の病院でなければ生き残れないとい うことはおそらく今後もないと思います。ただし DPC
病 院 経 営 フ ォ ー ラ ム
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︱ D P C と 診 療 情 報 管 理 ホ ス ピ タ ル シ ョ ウ
でなくて，急性期の部分できちんと医療をやっていこ うというのであれば，やはり自分たちがやっているこ とをきちんと評価したうえで，自分たちがどこに立っ ているのか，どこで生き残っていくのかがわかってい ないと駄目な時代になるだろうと思います。ただ単純 に私たちは急性期で出来高のままで構いませんと言っ ているのでは，たぶん患者さんに来ていただけない時 代が来るかもしれないという 選択 の論理が強く影 響するのではないかと思っています。
石川 ほかにもっと突っ込んだご質問でもけっこう です。私が答えられる範囲内，佐藤先生，知花先生に 答えていただける範囲で，できるだけお答えしたいと 思います。次の方どうぞ。
● 外来も DPC の時代が来るか？
質問者 石川先生にお伺いいたします。私は東京の 病院で経理や会計を担当しています。どうしても診療 のことよりお金のほうに目がいってしまうのですが，
DPC を病院が採用すると，例えば術前検査などは外 来でやることを考えると思います。しかし，そういう のはだれでも考えることで，そういうテクニックもも う使えなくなるときが来るのではないかと思ったりし ます。
そうすると，もしかしたら厚生労働省はこの後，入 院で DPC を適用している病院は外来も DPC でやれと いうようなところまでいくのではないかと思うと，石 川先生の今後の展望よりも，もっとドロドロとしたも のになってきそうな感じがするのですが，いかがでし ょう。ちょっと答えにくいかもしれませんが。
石川 今のご質問に対しては５年間 DPC を見てき たことと，この分野で１５年研究をやってきた私の考 え方をまずお話ししたほうがよいと思います。
確かに医療機関が生き残って，収益を上げていくた めには，さまざまな部分でその収益を最大化するため の努力はされると思います。ご指摘にあったように，
DPC が始まり，入院で包括払いになっている部分は できるだけコストダウンするために，外来に検査を出 し，薬剤も外来で出し，なかには入院で服用する薬を 外来で投薬して持参薬として持ってきてください，な どということをやっている病院もあるということです。
あるいは金曜日，土曜日だけ退院していただき，月曜 日からまた新しく入院していただいて，高い点数で DPC を計算し始めるのだということをやっているな どという事例があることは，実はもうデータを収集し ている側では把握していることです。
ここでぜひお考えいただきたいのは，皆さんが医療 をやっているのは自分たちが儲けるためなのか，それ とも患者さんがいて初めて医療が成り立つのか，とい うことです。
DPC という制度のもとでは，これだけどんどん情 報が出てきて，しかも同じような制度になって，同じ ようなことを考えていると，小手先のさまざまなテク ニックで収入を改善するということを皆さんがやられ るのは当然だと思います。
ですから５年たった DPC の制度は，これから後 ２，３年の間に，小手先のテクニックではなくて，本 質的な病院の改善がきちんとできない限り，それと同 時にそれが患者さんの評判に反映されない限り，病院 はなかなか正当に評価されなくなる時代が来るのでは ないかと思います。
ですから，ご懸念のところは正しいと思います。ド ロドロしていくのか，それとも，それこそ医療がタッ クルしなければいけない問題なのか，我々が提供して いるバリューのところこそ，そういうきちんとした医 療の質の追求，医療のサービスの追求にあるのだと考 えるのかによって，実は見え方は変わってくると思い ます。何よりもここで強調しておかなければいけない のは，今日こちらにいらっしゃる方は医療従事者がほ とんどだと思いますので，もし患者さんのほうで「医 療従事者というのは実は小手先の変化をしながらお金 だけを考えているのであって，我々に対するサービス を考えていない。我々が急性期の DPC のあと，どう なるのかを考えてくれていない」と思うようなことが あれば，実は医療機関はこれから非常にやりにくくな るのではないか，ということです。
非常に長い回答になってしまって恐縮ですが，小手 先のテクニックで稼いだ時間を本質的な医療の改革に 使えるようにしていかなければいけないというのが今 後の事務，あるいは病院管理，病院経営を考える人間 の非常に大きな課題なのではないかと思っています。
ですから，カレスアライアンスさんのなかで診療情 報管理士の人を診療情報管理ではなくてクリニカル・
インジケーターに振る，あるいはクリニカル・インジ ケーターをはじめとした，データの活用に関して使え る職種に転換を図るのは，おそらくそうした動きの前 触れではないかと考えています。
この点につきましては，もしかすると佐藤先生や知 花先生からもご発言いただけると思いますが，ポイン トは，例えば「１年間，単年度でテクニカルに今年の
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