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スライド２８

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スライド３０

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スライド３１

準化しました。国立がんセン ターで行っている手術は１３０ くらいありますが，その手術 をマニュアル別に行える体制 にもっていき，材料等もすべ て標準化しました。さらに １３０くらいある手術が，実際 には６０種類くらいの材料の 集合体であるカスタムキット を買ってくれば，それで手術 ができることが分かってきま した。ピッキングも，今まで は看護師さんでないと，個々 のドクターの違いも含めて適 切にできなかったのが，マニ ュアルに従って外注ができる とか，あるいはこうした準備 の時間がなくなりますから，

手術の間のアイドルタイムが 圧縮できました。これによっ て常勤雇用職員の労務改善が でき，特に看護師の超過勤務 を減らすことができました。

 手術は確かに包括ではなく て出来高払いですが，コスト 管理という観点からは，実は こういうアプローチが非常に

重要です。今後，包括評価のなかで，包括の部分で行 われている診療行為を見直すと同時に，出来高部分で の収入確保と収益性の改善は大きな課題になってくる と考えてください。

 （スライド３１）補足ですが，国立がんセンターでは，

１９９９年に新しい病棟に移りました。手術室も増え，手 術件数，全麻件数も増えたのですが，ある時頭打ちが きました。職員が疲れ切ってしまって，看護師さんの 半数以上が「来年私は手術部で働きたくない」と言い 始めたのです。これは困ったことだということで改善 を始めました。麻酔医不足もありました。

 この状態を改善するために，国立がんセンターでは，

前述の手術マニュアルの標準化に取り組んだのです。

 現在，国立がんセンターでは，手術のオーダーがあ って前週の水曜日に編成が決まると，手術１例ごとに スライド３２，３３のような手術の管理チャートが打ち出 されます。用意する材料，担当者，日時，さらに手術

室での器材等の配置まですべて打ち出されています。

こんな情報をまとめることによって，実際に手術を進 めていく。同時に，このなかの多くの部分をピッキン グをせずにカスタムキット（スライド３４）で納入して もらうようにしました。今まで数百〜１，０００品目くら いあった手術用消耗品の管理が６０種類のカスタムキッ

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︱ D P C と 診 療 情 報 管 理 ホ ス ピ タ ル シ ョ ウ スライド３２

スライド３３

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スライド３４

トの単価契約で済むので，コスト管理も省力化できま す。こういうことは，手術部門だけではなくて，会計

（用度）係のところでもできます。

 またマニュアルをきちんと標準化して，自分たちの やっている診療行為の内容を明らかにしますと，副次 的にさまざまな効果があります。

 例えば，国立がんセンターでは今は手術室の中に材 料はなく，臓器別ワゴン，麻酔科のワゴン，材料のワ ゴンに定数配置されていて，この３つの組み合わせが キットと一緒に手術室に行けば，手術が行えるように なっています。しかもこの在庫の量は２日間分，約 ４００万円程度です。

 つまり，病院情報システムで診療を管理するだけで はなくて，コスト管理の部分に関しても，DPC とは 離れているように思われるかもしれませんが，きちん とやっていく必要があるということを指摘しておきた いと思います。

■今後の展望について     

 今後の展望について，個人的な予測ですがお話しし ておきたいと思います。

●試行的制度から確立された基盤へ

 （スライド３５）DPC は，試行的な制度からほとんど 確立された基盤に変わりつつあると思っています。今 まで試行的適用と呼ばれていた病院も DPC 対象病院 に名前が変わりました。それと同時に厚生労働省でも，

DPC はもう成熟したシステムになったので，ほかの

支払い部分の改革を行わなければいけないと思うよう になっていて，表面的には，これまでに DPC 分類が でき，包括支払い制度が成熟し，支払いが拡大した，

ということになっています。しかし確立された基盤と いうのは，こういうものが成熟してくるだけではなく，

水面下でも今日ご紹介したようなベンチマーキング用 のデータが蓄積され，同時に公開に向けた動きが各所 で見られます。松田班がやらなかったとしても国大協 や私大協がやりますし，あるいはコンサルティング会 社が独自にデータを集めてやるという状況です。さら に DPC 調査データの解析システムも各社から出てい て，病院内でも分析ができるようになってきています。

 ただ，まだ収入分析しかできないので，DPC コー ディングや請求内容の検証はできるかもしれませんが，

コスト分析や病院としてのオペレーションを最適化し てくれるわけではないという点には注意が必要です。

 しかしこういう基盤も整ってきますし，これから先 の包括評価制度の時代に病院が生き抜くためには，出 来高部分できちんと収入を確保しなければなりません。

そうでないと，結局はベッドを埋めて２，３００点が最低 限度で，そこから上げたとしても３，０００〜４，０００点に しかなりません。薬剤が入っていれば５，０００点にはな りますが，それだけでは病院の収入は頭打ちです。で すからその病床をいかにうまく使うのかを考えていく，

あるいは資源とサービスをどこに集中化すれば，自分 たちがその地域の患者さんのニーズに応えられるのか，

そういうことを考えていくのはこれからの時代の非常 に重要なポイントになります。

 さらに医療機関別係数が廃止され，これからは医療 機能別の評価に変わっていきます。医療機関別係数が 廃止されるということは，ある意味では収入の保証が なくなるということです。しかし，施設の機能評価ご とに係数が決まるということは，機能向上に投資すれ ばそれだけの見返りがあるという時代になるというこ とです。

●DPC による変化

 （スライド３６）こうしたことを念頭に置きながら，

今後は DPC を活用しながら診療情報管理を行い，ま た病院の経営戦略を立てる，これは本腰を据えてかか るべき問題であって，取りあえず対応すればよいとい う時代はもう終わっています。

 こうした変化は，病院にとって見ると，チャレンジ なのかチャンスなのか。患者から「どう違うの？」と 言われたら，「私たちはチャレンジをしているのです。

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スライド３５

私たちは差別化を求めて，こんな価値を患者さまに提 供しようと考えているのです」ということを説明でき るようであれば，それは差別化のツールになります。

 どちらに持っていくかは，皆さんがこれから DPC のなかでどうやって医療施設のかじ取りをしていくか にもかかわっています。最近は厳しい言い方もありま して，DPC の病院（参加施設）が３６０になっても，そ のなかには「実際，DPC で支払いするに値しない病院 もある」などと言う人も出てきています。なぜそうい うことが言われるのかを考えてみますと，DPC をやる からには日常の業務に追われるだけではなくて，自院 の診療実態を客観的に評価して，それを基に改善して いく余力と意識があるのかが問われます。それがあれ ば DPC 病院として生き残ることができますし，DPC で包括評価の対象となるのにふさわしい施設といえる かもしれません。もしもそれができなくて，単に収入 が良くなるから DPC 対象病院になるという発想であ れば，むしろこれから先どんどん DPC 対象病院にな るためのハードルは高くなっていくだろうと思います。

●これから必要なこと

 （スライド３７）今日はかなり個人的な意見も含めて お話をさせていただいたのですが，DPC は試行的な制

度ではなくなって確立された基盤になったということ。

それとともに，DPC のデータを使って包括点数で収入 が増えた減ったなどと一喜一憂するのではなくて，病 院全体としてそれがどう影響しているのか，損益を管 理するための改革を推進したうえで，最終的にめりは りのある病院運営をできるようにしていただきたい。

このことが，これからの医療機能の分化とより効率的 な日本の社会医療制度の構築には不可欠だと思います。

お上から言われたから機能分化をするのではなくて，

自分たちの現有資産と自分たちがサービスしている地 域の患者さんのニーズから考えるとこうあるべきなの だ，ということをきちんと追求していただく先に，医 療機能分化――今後は，例えばがん診療拠点病院の認 定なども付いてきます――があるのではないかと考え ています。

 DPC についてはいろいろな情報がありますが，テス トの時期は終わりました。これからは本当に活かす時 期です。活かすためのアイデアとそれをやるだけの決 意を持って臨んでください，というのがこれまで５年 間かけてこの制度を見てきた者の立場からの意見です。

ご清聴ありがとうございました。

病 院 経 営 フ ォ ー ラ ム

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︱ D P C と 診 療 情 報 管 理 ホ ス ピ タ ル シ ョ ウ

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スライド３６

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スライド３７