島根大学医学部地域医療教育学講座
熊倉 俊一 血球貪食症候群（hemophagocytic syndrome；HPS あ るいは hemophagocytic lymphohistiocytosis；HLH）は，
骨髄，肝臓，脾臓，リンパ節など網内系における組織球，
マクロファージによる自己血球の貪食を特徴とし，発熱，
汎血球減少，凝固異常，肝機能障害など多彩な臨床症状を 呈する．発症メカニズムの詳細については明らかでないも のの，宿主の免疫制御機構の破綻に起因し，T 細胞やマク ロファージに由来する高サイトカイン血症が病態形成に関 与していると考えられている．
HPS は，一次性（原発性）と基礎疾患に起因して発症 する二次性（反応性）HPS に分類される．一次性 HPS は，
小児に発症し，その大部分は，家族性血球貪食性リンパ組 織球症（FHL）であるが，その他，Chediak-Higashi 症候 群，Griscelli 症候群や X-linked lymphoproliferative disor-der（XLP）などが知られている．二次性 HPS では，感染
症，悪性腫瘍あるいは自己免疫疾患を基礎疾患として発症 する場合が多く，感染症に続発する場合は，感染（症）関 連血球貪食症候群（infection-associated hemophagocytic syndrome；IAHS）と呼ばれ，ウイルスをはじめ細菌，真 菌，リケッチアなど種々の病原性微生物よる感染症に起因 して発症することが知られている．
IAHS は，良好な経過を示す症例も存在する一方，一般 的には難治性であり，急激な経過を辿り死に至るものも少 なくない．治療は，感染症に対する特異的療法のみにて改 善する症例から，強力な免疫抑制療法あるいは造血幹細胞 移植療法を要するものまで様々である．
本ワークショップでは，感染症に関連した HPS の症例 及び臨床研究を報告いただき，IAHS の診断と治療戦略に ついて新たな方向性を示したい．
1．日本紅斑熱における血球貪食症候群：骨髄および血 液学的検討
山田赤十字病院内科１），三重大学医動物教室２）
坂部 茂俊１）東 澄１）柴崎 哲典１）
山村賢太郎１）臼井 英治１）谷口 正益１）
玉木 茂久１）谷川 元昭１）辻 幸太１）
安藤 勝彦２）鎮西 康雄２）
【背景】昨年の本学会で，1：志摩半島に日本紅斑熱が流行 すること，2：血球貪食症候群合併例を経験したことを報 告した．リケッチア感染症と血球貪食症候群の合併は，報 告レベルでは散見するが，まとまったものはない．当院の 日本紅斑熱症例における血球貪食を検討した．
【方法】日本紅斑熱の診断には，血液および皮膚 PCR，ペ ア血清抗体，皮膚抗原検査を用い，確定診断が得られた 13 例を対象とした．日本紅斑熱は流行と臨床経過から診断が 容易で，全例に骨髄検査を施行することは倫理的に問題が ある．病初期に同疾患と診断できなかった 3 例は骨髄検査 を施行したが他の 10 例は血液学的検討のみおこなった．
【結果】骨髄検査を施行した 3 例：1）29 歳女性，2）76 歳，
3）46 歳女性では血球貪食像が見られ，有核細胞に占める 貪食細胞は順に 1）2.6％，2）1.6％，3）2.0％ だった．13 例の血液学的検討では，急性期血液検査で血小板数 79,000!
µL（33,000-259,000），リンパ球数 631!µL（220-2074），Alb 値 2.9g!dL（2.1-3.9），Na 値 133mEq!L（122-140）の 減 少 があった．AST 値 83IU!L（36-215），ALT 値 63IU! L（25-179），LDH 値 377IU!L（260-672），フェリチ ン 値 452ng!
mL（212-2126）は上昇を示した．Hb は正常だった．凝固 検査では PT 14.5sec．（12.9-21.5）延長，FDP 13.3µg!mL
（3.9-85.2）上昇があったが，DIC 傾向を伴うものと，全 く伴わないものに分かれた．また腹部 CT，エコーが施行 された症例ではすべて肝脾腫を認めた．
【考察とまとめ】骨髄検査した 3 症例は血球貪食症候群と 診断した．13 例の血液学的検討では全体に血球貪食症候 群の傾向を示した．
【考察】骨髄に血球貪食を認めた 3 例と，他の 10 例に臨床 経過及び血液検査所見に大きな差はなかった．日本紅斑熱
では殆どで血球貪食を生じる可能性が示唆された．しかし 今宿らの提唱する診断基準（1994 年）には及ばず，赤血 球の減少がないなど，一般的なの血球貪食症候群とは若干 異なる．今後症例を蓄積する必要がある．
2．血球貪食症候群および Paradoxical Reaction を伴っ た粟粒結核の 1 例
東京医科歯科大学膠原病・リウマチ内科１），同 薬害監視学講座２），東京医科歯科大学医学部付属 病院臨床試験管理センター３）
金子佳代子１）小池 竜司３）針谷 正祥２）
症例は 38 歳男性．難治性の皮疹の精査目的に当院皮膚 科に入院中，高熱，汎血球減少および意識障害が出現．皮 膚生検組織所見でループスバンドテスト陽性を認め，汎血 球減少については血清 LDH 高値（1,405IU!L）およびフェ リチン著明高値（14,755ng!dL）を認めたことから血球貪 食症候群を疑った．中枢神経症状に血球貪食症候群を伴っ た全身性エリテマトーデスと診断し，当科転科の上でパル ス療法を含むステロイド大量療法およびシクロファスファ ミドパルス療法にて治療を開始した．その後一旦症状は軽 快したが，2 カ月後に血球貪食症候群の再燃と共に肺野全 体に広がる粟粒陰影が出現し，胃液，骨髄穿刺液より Myco-bacterium tuberculosisが検出されたことから粟粒結核と診 断した．抗結核薬（INH・RFP・EB・PZA）にて治療を 開始し，培養検査で薬剤感受性が確認された．しかしその 後治療経過中に血球貪食症候群の再燃を反復し，さらに 7 週間後には肺陰影の増悪と局所からM. tuberculosisの検出 を伴う左上腕骨骨髄炎を併発し，いわゆる paradoxical re-action に相当すると考えられた．Paradoxical rere-action は 免疫再構築症候群と類似した病態が推測され，本症例にお いても全身状態の改善や免疫抑制状態からの回復過程が発 症の引き金になった可能性が考えられる．さらに本症例の 全経過は粟粒結核のみでは説明困難な多彩な症状を伴って おり，結核菌感染と宿主防御機構を検討する上で興味深い 症例と考えられたことから，文献的考察を加えて報告す る．
（非会員共同研究者：高田和生，南木敏宏，上阪等，宮 坂信之；東京医科歯科大学膠原病・リウマチ内科）
3．水痘肝炎から血球貪食症候群を続発した重症成人水 痘の 1 例
名古屋記念病院総合内科
井口 光孝，水野 泰志，西岡 弘晶
【患者】43 歳男性
【主訴】発疹，腹痛
【既往歴】特記すべき疾患なし．水痘罹患歴・ワクチン接 種歴不明．
【職業歴】カメラマン
【家族歴】免疫不全・自己免疫疾患なし．
【現病歴】入院 3 週間前に不特定多数の子供に接触する機 会あり．入院 3 日前より間欠的な腹痛，2 日前より体幹を 中心とした発疹と発熱が出現．水痘の診断で valaciclovir
処方されるも全身状態悪化し入院．
【身体診察所見】体温 39.1℃，心拍数 66 回!分，血圧 120! 60mmHg，呼吸数 16 回!分．意識清明．頭皮を含め全 身 に痂皮・水疱・膿疱・丘疹が混在．Tzank smear test で ballooning cell あり．心窩部に自発痛あり．肝脾触知せず．
【検査所見】WBC：4.4×103!µL，Plt：2.6×104!µL，AST：
613U!L，ALT：550U!L，LDH：1,406U!L．
【経過】成人水痘と診断．HIV 抗体陰性．valaciclovir 内服 継続するも 39-40℃ が持続．入院第 3 病日 AST：4,375，
ALT：2,610，LDH：7,326，PT：52.8％ と著しい肝機能障 害及び Plt：1.1×104と血小板減少を認め水痘肝炎を伴っ た重症水痘と診断，aciclovir 静注に変更．第 4 病日全身状 態・肝機能は改善傾向も WBC：1.9×103（好中球 50％，
異型リンパ球 23％），Plt：0.4×104となり以後適宜血小板 輸血施行．第 7 病日まで発熱持続したため dexamethasone 開始し解熱，血小板上昇・肝機能障害軽快を確認．第 13 病 日 WBC：0.6×103，Hb：8.8g!dL，Plt：1.5×104と 汎 血 球減少を認め骨髄穿刺施行．macrophage の集簇及び血球 貪食像あり Hemophagocytic lymphohistiocytosis（HLH）
と診断．フェリチン 21,311ng!mL．ステロイドパルス療 法を施行したが黄色ブドウ球菌敗血症を併発．多臓器不全 から第 15 病日永眠．病理解剖は行われなかった．varicella-zoster virus（VZV）IgM!IgG は入院当日は陰性，第 13 病日陽性であった．
【考察】水痘肝炎及び VZV-associated HLH の症例報告は 散見されるものの，その二つが免疫正常者に続発した症例 として非常に貴重であると考え報告する．
4．EBV 感染後に致死的な血球貪食症候群をきたした X 連鎖リンパ増殖症候群の 1 家系
島根大学医学部附属病院輸血部１），島根大学医学 部小児科２），島根県立中央病院小児科３），富山大学 医学部小児科４）
竹谷 健１）金井 理恵２）津村 久美３）
浅井 康一３）金兼 弘和４）山口 清次２）
【はじめに】X 連鎖リンパ増殖症候群（XLP）は EBV に 対する特異的免疫応答が欠損する先天性免疫不全症であ る．XLP の原因遺伝子として SAP 遺伝子が同定された．
我々は XLP の 1 家系 3 症例を経験し，そのうち 2 例は血 球貪食症候群を発症して死亡したため，1 例は EBV 罹患 前に造血幹細胞移植を行った．これら 3 症例の臨床経過を 報告して，XLP の臨床像や治療について考察したい．
【症例】症例 1：1 歳 10 カ月男児．伝染性単核球症で入院．
PSL を投与したが汎血球減少を認め EBVAHS と診断し た．その後，免疫グロブリン，ステロイドパルスを行った が病状が悪化した．CyA・VP16 を投与したが，MOF，DIC のため第 30 病日に死亡した．死後，保存骨髄細胞から SAP 遺伝子異常が同定された．症例 2：2 歳 5 カ月男児．症例 1 の弟．1 か月前より感染を繰り返しており，発熱および 肝脾腫を認め，好中球減少および血小板減少をきたした．
EBVAHS と診断し，ステロイドパルスの後，DEX・CyA・