睡眠呼吸障害（
sleep-disordered breathing; SDB
）は睡 眠中に発生する呼吸障害の総称で，その主要な病態は睡眠 時無呼吸（sleep apnea
）である．睡眠時無呼吸は，10
秒以さらには肥満，インスリン抵抗性などのさまざまな機序を 介して血管機能障害，冠動脈プラークの破綻，心筋障害，
不整脈などを惹起し，致死的，非致死的イベントへと導
き664 – 666)，心不全の発症リスクも高まり667)，心不全の危険
因子と位置づけられる．一方，
CSR-CSA
は心不全の結果 として起きるもので，心不全に伴う肺うっ血から肺迷走神 経刺激を介して起きる過呼吸の結果もたらされるCO
2分圧 の低下に対する過剰な呼吸抑制によって起こり664, 668)，循環 時間の延長による情報伝達の遅れがその発生を助長する．さらに，心不全患者における
OSA
とCSA
に対する共通 の増悪因子として夜間の吻側への体液シフトがある669)．心 不全患者では体液貯留が起こるが，昼間の活動時には立 位をとることにより下肢に主に過剰な体液が蓄積される．しかし，夜間に患者が臥位をとることにより下肢から上半 身への体液シフトが起こり，上気道の浮腫による気道の狭 小化をもたらし，
OSA
を増悪し，肺うっ血を増強しCSA
も悪化する．12.1.3
心不全患者の予後に対する
SDB
の影響心不全患者に併存する
OSA
が長期予後へ及ぼす影響を みた研究では，予後に影響しないという報告もあるものの670)， 中等度以上のOSA
の合併は予後を悪化させるとの報告が 支配的である671)．一方，CSR-CSA
を合併する患者の予後 も不良であり，心不全の予後規定因子となる672)．こちらは 軽症レベルから予後悪化と関連するという結果が多い．12.2
治療
12.2.1
心不全に合併する
SDB
のスクリーニングこのように
SDB
は心不全の病態に深く関わっており，心 不全を悪化させ，さらには予後を不良にするが，心不全患 者では日中の過度の眠気などのSDB
の症状が顕著に現れ ないことが多い673)．したがって慢性心不全患者において は，常にSDB
の存在を念頭に置く必要があり，とくに内科 的治療の最適化を行っても心不全症状の改善が得られな い症例では，昼間の眠気などのSDB
の症状の有無にかか わらず病態把握の観点からスクリーニングを行うことがす すめられる．SDB
のスクリーニングおよび確定診断につい ては循環器領域の睡眠呼吸障害の診断・治療に関するガイ ドライン664)を参照されたい．12.2.2
心不全自体の治療
OSA
については，その危険因子あるいは増悪因子であ る肥満の治療，禁煙，節酒，適切な運動などの生活習慣の 修正は心不全自体にも有用であるため，まず積極的に行う べきである．心不全自体の治療のなかで利尿薬がOSA
を 軽減するとの報告があるが674)，これは体液の適正化により 上気道周囲粘膜における浮腫が改善したことに加え，夜間 の体液シフトの軽減も寄与したと考えられる．一方，CSR-CSA
は心不全の結果もたらされる病態であることから心不 全自体の治療の適正化がもっとも重要である．とくにLVEF
の低下した心不全に対するβ遮断薬675)，心臓再同期 療法676)はCSR-CSA
を軽減することが報告されている．OSA
と同様に利尿薬による体液の適正化は，肺うっ血の 軽減によりCSR-CSA
を軽減せしめると考えられる．12.2.3
心不全に合併する
SDB
に対する陽圧呼吸療法 a. OSAに対する陽圧呼吸療法（表45）OSA
については心不全の有無にかかわらず持続的陽圧 呼吸（持続的気道陽圧法）（CPAP
）を中心とした治療法が ほぼ確立している664)．心不全患者については比較的少数 例の重症OSA
を合併したLVEF
の低下した心不全患者を 対象としたランダム化比較試験によりLVEF
の改善が報告 されており677)，メタ解析においても同様の効果が確認され ている678)．中等度以上のOSA
をCPAP
で治療することに より心不全の予後改善につながるとの観察研究の結果もあるが679, 680)，心不全患者にかかわらず多数の患者を対象と
して
CPAP
による心血管疾患の一次予防，二次予防効果を 評価したランダム化比較試験はいずれもネガティブな結果 に終わっており681, 682)，ましてOSA
合併心不全患者を対象 としたCPAP
の予後改善効果についての大規模臨床試験は これまで行われていない．現在，中等度以上のOSA
もし くはCSR-CSA
を合併したLVEF
が45
％未満の心不全患者860
人を対象としたASV
の多施設共同ランダム化臨床試 験ADVENT-HF
683)が進行中で，その結果が待たれる．現時点では，日中の眠気など
OSA
に関連する症状があ る場合，つまりOSAS
の場合，心不全の有無にかかわらず 既存のSDB
診療のガイドラインに従って治療されるべき であり，また中等度以上のOSA
を有するLVEF
の低下し た心不全患者に対しては，LVEF
の改善を目的としてCPAP
治療を考慮すべきである．b. CSR-CSAを伴う心不全に対する陽圧呼吸療法 （表46）
心不全に合併する
CSR-CSA
に対する陽圧呼吸療法の指 針も確立されていない．心不全治療を徹底したあとにもCSR-CSA
が残存する症例は多く，このような場合に陽圧呼吸が考慮される．陽圧呼吸療法が
CSR-CSA
の減少に有 効であると想定される機序は，SDB
に対する直接作用に加 えて気道陽圧により前負荷，後負荷を軽減して心仕事量を 軽減し，左心機能の改善をもたらすことである．さらに肺 を拡張させて反射性に交感神経活性を抑制し，CO
2に対す る感受性を低下させる機序や，呼気終末残気量を増加させ て低酸素血症を改善させる機序が想定される．しかしなが ら，CSR-CSA
を伴う心不全患者の予後に対するCPAP
の 効果を検証した大規模多施設臨床試験CANPAP
684)では，対照群に比較して
CPAP
群でAHI
が半減し，LVEF
の増加，6
分間歩行距離の短期的な改善が得られたものの，生命予 後の改善効果は証明されなかった．そのため，CSR-CSA
が優位な心不全患者に対してルーチンにCPAP
で治療する ことは推奨できないとの結論となった．しかしながら，CANPAP
の追加解析では，CPAP
開始3
ヵ月後の再検査時 にCPAP
使 用 下 でAHI
＜15
に 改 善 し た 群（CPAP responder
）は，しなかった群より予後良好であり，そのよ うなCPAP responder
の予後は対照群とくらべ有意に良好 であることが示されている685)．CSR-CSA
をCPAP
よりもさらに有効に治療できる陽圧 治療機器であるASV
については，CSR-CSA
を合併したLVEF
の低下した心不全患者のLVEF
や運動耐容能が改善 し，BNP
が低下するというランダム化比較試験やメタ解析の結果が発表され686 – 689)，さらには予後も改善するとの少 数例の前向き観察試験の結果も報告されていたが690)，
AHI
≧15
のCSA
優位の睡眠呼吸障害を合併するLVEF
≦45
％の慢性心不全患者1,325
人についてASV
の予後改善 効果を検討したランダム化大規模臨床試験SERVE-HF
427) では，予想に反して一次エンドポイントである総死亡，救 命的心血管介入（心移植，左心補助装置［left ventricular assist device; LVAD
］植込み，心停止からの蘇生，ICD
適 切作動），心不全による予期せぬ入院はASV
群で対照群と 比較して有意に改善せず，総死亡と心血管死亡はむしろ有 意に増加するという結果に終わり，2016
年ESC
ガイドライ ンおよび2017
年ACC/AHA/HFSA
ガイドラインの改訂に おいて，クラスIII
，CSA
主体のLVEF
≦45
％の慢性心不 全 患 者 に 対 し てASV
使 用 は 推 奨 さ れ な い（“not recommended
”）という位置づけとなった8, 14)．しかし，SERVE-HF
という1
つのランダム化臨床試験の結果のみで 表45 心不全に合併するOSAに対する治療の推奨とエビデンスレベル 推奨 クラス
エビデンス レベル
Minds 推奨 グレード
Minds エビデンス
分類 ガイドラインに準拠した
CPAP治療
症候性OSA患者
I A A I
CPAP治療
中等度＊以上のOSAを伴う LVEFの低下した心不全患者 に対する左心機能の改善を 目的
Ⅱa A B I
CPAP治療
中等度＊以上のOSAを伴う
心不全患者の予後改善を目的
Ⅱb C C2 III
＊中等度はAHI≧15と定義されることが一般的であるが，わが国の 保険適用レベルはAHI≧20である．
表46 CSR-CSA合併心不全患者に対する治療の推奨と
エビデンスレベル 推奨 クラス
エビデンス レベル
Minds 推奨 グレード
Minds エビデンス
分類 心不全ガイドラインに準拠し
た心不全治療自体の最適化
I A A I
CPAP療法
中等度以上のCSR-CSAを 合併する心不全患者に対し て 自 覚 症 状，運 動 耐 容 能，
左心機能改善を目的
Ⅱa B B II
ASV療法
中等度以上のCSR-CSAを 合 併 す る 心 不 全 患 者 の う ちCPAPに 忍 容 性 の な い，
あ る い はCPAPが 無 効 の HFpEF患者に対して自覚症 状，運動耐容能改善を目的
Ⅱa B B II
ASV療法
中等度以上のCSR-CSAを 合 併 す る 心 不 全 患 者 の う ちCPAPに 忍 容 性 の な い，
あ る い はCPAPが 無 効 の HFrEF患 者（LVEF≦45％）
に対して自覚症状，運動耐 容能，左心機能改善を目的
Ⅱb B B II
漫然としたASV療法の継続 C S R - C S A を 合 併 す る HFrEF患 者（LVEF≦45％）
に対して心不全の改善また は安定化後もCSR-CSAの 治療を目的