強心薬・昇圧薬 - 循環器病ガイドラインシリーズ JCS2017 tsutsui h

強心作用を有する薬剤は，血圧低下，末梢循環不全，

循環血液量の補正に抵抗する患者にも適応される．強心薬は短期的には血行動態や臨床所見の改善に有効であり，一般的に左室拡大と

LVEF

が低下した患者に対して用いられることが多いが，心筋酸素需要を増大し，心筋カルシウム負荷を誘導するので，不整脈，心筋虚血，心筋傷害をきたし，生命予後を不良にすることがある

.

米国の

ADHERE

試験における解析では，血圧などを補正しても強心薬を投与した患者群では血管拡張薬を投与した患者群よりも院内死亡率が高いことが報告されており⁷⁴¹⁾，病態に応じた適応，

薬剤の選択，投与量，投与期間に十分注意を払い，必要最少量および最短期間での使用にとどめるのが望ましい．

リン放出増加により陽性変力作用，心拍数増加，α¹受容体刺激による血管収縮作用を示し，高用量（

10

_〜

20 g/kg/

分）ではα¹刺激作用が優位となり血管抵抗が上昇することが，健常人や動物実験のデータで示されている．

心不全患者における低用量ドパミンの腎臓への効果に関しては，少量のフロセミドと併せて使用することでの腎保護効果の可能性を示す報告などがあるが⁷⁴⁵⁾，

ROSE

_試験などの複数のランダム化試験では尿量増加効果や腎保護効果などの有用性は示されていない^{746 – 748)}．また，

ROSE

試験のサブグループ解析では，

EF

＞

50

％でむしろドパミンの使用によって尿量反応性の悪くなる可能性も示されており，病態に応じた選択にも十分注意を払う必要がある

.

c. ノルアドレナリン

ノルアドレナリンは内因性カテコラミンであり，β¹刺激作用により陽性変力作用と陽性変時作用を示し，末梢のα 受容体にも働いて強力な末梢血管収縮作用を示す．他の強心薬の使用ならびに循環血液量の補正によっても心原性ショックからの離脱が困難な患者に

0.03

_〜

0.3 g/kg/

_分の持続点滴静注で開始する．敗血症性ショックを合併している患者はよい適応である

.

末梢血管抵抗の増加により平均動脈圧は増加するが，後負荷の増大や心筋酸素消費量の増加をきたし，腎，脳，内臓の血流量も減少させるので強心薬としての単独の使用は控え，できるだけ少量を短期間用いることを心掛けなくてはならない．大量に用いなくてはならない患者では，早急に

IABP

や経皮的心肺補助装置

（

PCPS

）などによる機械的な補助循環に切り替え，ノルアドレナリンの使用量を減らす．肺うっ血と同時に収縮期血圧が

70 mmHg

未満の患者では，ドパミンとノルアドレナリンを併用，もしくはドブタミンとノルアドレナリンの併用を行い，さらに必要に応じて

IABP

_や

PCPS

_{などによる機械} 的な補助循環を行う．

4.4.2 ジギタリス

ジゴキシンは強心薬としては他のカテコラミン類似薬に比して劣るが，急性効果を検討した非対照試験では血行動態改善に有用であった⁷⁴⁹⁾．さらに長期予後に関する

DIG

試験を考慮に入れると²⁸⁸⁾，血中濃度に注意すれば，

生命予後改善効果は見込めないものの再入院率は減少する．急性心不全では心房細動など頻脈誘発性心不全に対して適応とされる．急性心筋梗塞や心筋炎による急性心不全への投与は推奨できない．

心房細動などにおける心拍数コントロールを目的に，

0.125

〜

0.25 mg

を緩徐に静注し，中毒に注意しながら適宜使用する方法が一般的であり，急速静注飽和療法は現 4.4.1

カテコラミン強心薬

カテコラミンはアドレナリン受容体（α¹，α²，β¹，β²）と結合して種々の生理作用を示す．心筋に存在するβ受容体の大部分はβ¹受容体であり，心筋収縮増強作用（陽性変力作用［

positive inotropic effect

］），心筋弛緩速度増加（変弛緩作用［

lusitropic effect

］），心拍数増加（変時作用

［

chronotropic effect

］），刺激伝導速度増加（変伝作用

［

dromotropic effect

］）を発揮する．一方，血管平滑筋に存在するβ²受容体刺激は末梢血管拡張作用を示す．主に血管平滑筋に存在するα¹受容体刺激は血管収縮を示し，心筋α¹受容体刺激では軽度の収縮力の増強を示す．

a. ドブタミン

ドブタミンは合成カテコラミン薬であり，β¹，β²，α¹受容体刺激作用を有する．血管平滑筋に対するα¹とβ²作用が相殺され，β¹受容体刺激作用を発揮する．β²受容体刺激作用については，

5 g/kg/

分以下の低用量では軽度の血管拡張作用による全身末梢血管抵抗低下および肺毛細管圧の低下をもたらす．また，

10 g/kg/

分以下では心拍数の上昇も軽度であり，他のカテコラミン薬にくらべ心筋酸素消費量の増加も少なく，虚血性心疾患にも使用しやすい．わが国ではドパミン，ドブタミンの開発当初に急性心筋梗塞に伴う心ポンプ失調患者を対象に多施設共同ランダム化およびクロスオーバー比較試験が行われ，ドブタミンはドパミンにくらべ肺動脈拡張期圧を低下し，肺うっ血の軽減にも有効であることが示されている⁷⁴²⁾．しかし，血圧維持が不十分の場合にはドパミンまたはノルアドレナリンとの併用の検討が必要である．なお，カルベジロール内服中の患者に対して用いた場合には，心拍出量増加効果が減弱し，血行動態に与える影響が変化している可能性が報告されており，

注意が必要である²⁶¹⁾．また，ドブタミン投与により心筋および血中の好酸球が増加することがある⁷⁴³⁾

.

中止に際しては，急激な減量や中止は血行動態の悪化をもたらすため，

段階的な減量が必要である

.

ドブタミン投与による長期予後への影響については，

FIRST

試験のサブ解析によって心事故発生率を高める可能性が示されており⁷⁴⁴⁾，必要最少量および最短期間での使用にとどめるのが望ましい．

b. ドパミン

ドパミンは内因性カテコラミンであり，ノルアドレナリンの前駆物質である．低用量（

2 g/kg/

_{分以下）ではドパ} ミンシナプス後（

DA1

）受容体を刺激し，腎動脈拡張作用による糸球体濾過量の増加と腎尿細管への直接作用により利尿効果を示し，中等度の用量（

2

〜

10 g/kg/

分）ではβ¹ 受容体刺激作用と心臓および末梢血管からのノルアドレナ

推奨クラス

エビデンスレベル

Minds 推奨グレード

Minds エビデンス

分類利尿薬

ループ利尿薬

急性心不全における体液貯留

に対する静注および経口投与

I C B II

1回静注に抵抗性のある場合

の持続静脈内投与

Ⅱa B B IVb

バソプレシンV2受容性拮抗薬（トルバプタン）

ループ利尿薬をはじめとする他の利尿薬で効果不十分な場合の体液貯留に対しての投与

（高ナトリウム血症を除く）

Ⅱa A B II

低ナトリウム血症を伴う体液

貯留に対しての投与

Ⅱa C C1 II

MRA

ループ利尿薬による利尿効果

減弱の場合の併用投与

Ⅱb C C1 III

腎機能が保たれた低カリウム

血症合併例に対する投与

Ⅱa B B II

腎機能障害，高カリウム血症

合併例に対する投与

Ⅲ C D VI

サイアザイド系利尿薬フロセミドによる利尿効果減

弱の場合の併用投与

Ⅱb C C1 III

血管拡張薬硝酸薬

急性心不全や慢性心不全の急性増悪時の肺うっ血に対す

る投与

I B A II

ニコランジル

急性心不全や慢性心不全の急性増悪時の肺うっ血に対す

る投与

Ⅱb C C1 II

カルペリチド

非代償性心不全患者での

肺うっ血に対する投与

Ⅱa B B II

難治性心不全患者での強心薬

との併用投与

Ⅱa B C1 II

重篤な低血圧，心原性ショック，急性右室梗塞，脱水症患

者に対する投与

Ⅲ C C2 VI

カルシウム拮抗薬

高血圧緊急症に対するニフェ

ジピンの舌下投与

Ⅲ C D IVb

表58 急性心不全に使用する薬剤の推奨とエビデンスレベル

推奨クラス

エビデンスレベル

Minds 推奨グレード

Minds エビデンス

分類強心薬・昇圧薬

ドブタミン

ポンプ失調を有する肺うっ血

患者への投与

Ⅱa C B II

ドパミン

尿量増加や腎保護効果を期待

しての投与

Ⅱb A C2 II

ノルアドレナリン

肺うっ血と同時に低血圧を呈する患者へのカテコラミン製

剤との併用投与

Ⅱa B B III

PDEIII阻害薬

非虚血性のポンプ失調と肺

うっ血に対する投与

Ⅱa A B II

虚血性のポンプ失調と肺うっ

血に対する投与

Ⅱb A B II

心拍出量の高度低下に対して

のドブタミンとの併用投与

Ⅱb C C1 IVb

心拍数調節薬ジギタリス

頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール

目的での投与

I A B II

ランジオロール

頻脈誘発性心不全における心房細動の心拍数コントロール

目的での投与

I C B II

在では用いられることが少ない．

ジギタリス投与の禁忌例として，徐脈，第

2

_〜

3

_度房室ブロック，洞不全症候群，

WPW

症候群，閉塞性肥大型心筋症，低カリウム血症，高カルシウム血症があげられる．

4.4.3

PDEIII

阻害薬

PDEIII

阻害薬の長所としては，

1

_）_{β受容体を介さずにサ} イクリック

AMP

の分解を阻害することで効果を発揮するの

表59 急性心不全の急性期に静脈投与する薬剤の用法・用量

薬剤用法・用量

モルヒネ 5〜10 mg/Aを希釈して2〜5 mgを

3分かけて静注

フロセミド

10〜120 mgを1回静注もしくは 1〜2 mg/時で開始し，1〜5 mg/時で持続投与

カンレノ酸カリウム

1回100〜200 mg を10〜20 mLに溶解して緩徐に静注. 漫然と長期にわたって投与せず，1日投与量として 600 mgを越えないようにするジゴキシン 0.125〜0.25 mgを緩徐に静注

ドパミン

0.5〜5 μg/kg/分で開始，0.5〜20 μg/kg/分で持続投与．中止時は漸減し，

最少量・最短期間を心がける

ドブタミン

0.5〜5 μg/kg/分で開始，0.5〜20 μg/kg/分で持続投与．中止時は漸減し，

最少量・最短期間を心がける

ノルアドレナリン 0.03〜0.3 μg/kg/分で開始し，持続投与

ミルリノン 0.05〜0.25 μg/kg/分で開始し，0.05

〜0.75 μg/kg/分で持続投与オルプリノン 0.05〜0.2 μg/kg/分で開始し，0.05

〜0.5 μg/kg/分で持続投与

コルホルシンダロパート 0.1〜0.25 μg/kg/分で開始し，持続投与

ニトログリセリン 0.5〜10 μg/kg/分で開始し，持続投与硝酸イソソルビド 1〜8 mg/時で開始し，持続投与ニコランジル 0.05〜0.2 mg/kg/時で開始し，持続

投与

ニトロプルシド 0.5〜3 μg/kg/分で開始し，持続投与カルペリチド 0.0125〜0.05 μg/kg/分で開始し，0.2

μg/kg/分までの用量で持続投与

ランジオロール

1 μg/kg/分で開始し，心拍数，血圧により漸増・漸減し1〜10 μg/kg/分で持続投与

で，カテコラミン抵抗状態にも有効，

2

）血管拡張作用と強心作用を併せ持ち，心筋酸素消費量の増加がカテコラミン薬に比し軽度，

3

）硝酸薬に比し耐性が生じにくいことがあげられる．急性心不全では静注投与開始後作用発現がすみやかであり，血行動態改善効果はほぼ用量依存性である⁷⁵⁰⁾．

β遮断薬が投与されている慢性心不全の急性増悪では，

交感神経受容体がブロックされているので，ドパミンやドブタミンなどの強心効果は制限される．一方，β受容体を介さない

PDE

阻害薬やコルホルシンダロパートなどのアデニル酸シクラーゼ賦活薬は，優れた心拍出量増加と肺毛細管圧低下作用を発揮する⁷⁵¹⁾．

ADHERE

での検討では，ミルリノン投与例の院内予後

がドブタミン投与例よりも良好であったが⁷⁵²⁾，プラセボを対照としたミルリノンの比較試験

OPTIME-CHF

ではミルリノン投与群に血圧低下，新規の心房性不整脈の副作用が多く認められた⁷⁵³⁾．本研究は，本来ミルリノンを必ずしも必要としない低リスク心不全患者を対象としたものであり，これらのことからもカテコラミン強心薬と同様に病態に応じた適応，投与量，投与期間に十分注意を払い，必要最少量を最短期間で使用する必要がある

.

一般的には血圧低下や不整脈の出現に注意しながら持続静注にて開始する．

4.4.4

アデニル酸シクラーゼ賦活薬

（コルホルシンダロパート）

わが国でのみ使用可能な強心薬である．

PDE

阻害薬と同様に強心血管拡張薬（

inodilator

）として作用するが，効果発現が

PDE

阻害薬にくらべ遅いこと，心拍数増加が大きいこと，催不整脈性などに留意しなければならない．

PDE

阻害薬との少量併用療法の有効性が示唆されている．

4.4.5

カルシウム感受性増強薬（ピモベンダン）

ピモベンダンは，心筋収縮調節蛋白トロポニンのカルシウム感受性を増強することにより，細胞内カルシウム濃度の上昇をきたすことなく心筋収縮力を増強する．さらに，

PDE

活性を抑制することにより血管拡張作用を示し，心拍出量の増加と肺毛細管圧の低下が得られるが，急性心不全に対する明確なエビデンスはない．

4.5

ドキュメント内循環器病ガイドラインシリーズ JCS2017 tsutsui h (ページ 85-88)