心房細動は，心不全患者にもっとも多く併発する不整脈 の
1
つであり，心機能や血行動態に悪影響を及ぼし，さら に心不全を悪化させることが知られている479)．重症の慢 性心不全患者に併発する心房細動に対してβ遮断薬には予 後改善効果がないことが，メタ解析で明らかとなった．そ れに加えて，洞調律でみられた心拍数低下に依存して予後 が改善する効果は，心房細動症例では認められなかった268)． 一方で，急性心不全に併存する心房細動では大規模研究 が少なく，わが国からの観察研究であるCHART-2
研究で は，心不全患者に新規に発症した心房細動は予後不良因 子であることが示された480)．これらの症例に対するβ遮断 薬などによる心拍数への介入や洞調律維持療法による予 後改善効果は明らかでないが，心房細動に伴う急激な血 行動態の悪化や自覚症状の増悪，またはそれが予想される 場合には，適切な治療介入が必要と考えられる．一方，心 房細動により脳梗塞，全身塞栓症発症のリスクが高まるた め481)，心不全に合併した心房細動患者においては抗凝固 療法も重要である．心房細動自体の治療としては，心不全に心房細動をすで に合併している場合と，心不全加療中に心房細動が新規に 発症した場合とで対応が異なるが，心房細動を容認して心 拍数コントロールを行う「心拍数調節療法（レートコントー ル）」と，洞調律に復帰させ維持を目指す「洞調律維持療法
（リズムコントロール）」とに大きく分けられる．心房細動が 血行動態に与える影響は，急性心不全と慢性心不全とで 異なるため，それぞれの病態に応じた治療法を選択する必 要がある．治療の選択如何にかかわらず，甲状腺機能，電 解質バランス，弁膜症，高血圧，心筋虚血，外科手術後，
高く心拍数低下作用が強い．一方で，カルベジロールは非 選択性であり，高齢者で緩やかなレートコントロールを行 う際に有用である．両薬剤ともに，レートコントロールを 第一目的とした用量で開始すると逆に心不全を悪化させる ことがあり，心不全の状態を考慮しつつ少量から投与する 必要がある．経口のジゴキシンは心拍数調節に加えて強心 作用を有し，心不全患者に投与されるが，β遮断薬とは異 なり主に夜間帯の心拍数を低下させる492, 493)．
1.2.3
リズムコントロール
薬剤によるレートコントロールが困難な場合や，洞調律 維持が血行動態や心不全管理から有益であると判断され る場合には，リズムコントロールが選択される．急性心不 全に合併する心房細動では，一度電気的除細動に成功して も心房細動が再発する場合や，再発が予想される場合には 抗不整脈薬使用下での電気的除細動が試みられる．心機 能低下症例でのリズムコントロールに使用できる経口薬剤 は，アミオダロンが第一選択となる．わが国では，心不全 に合併した心房細動に対する低用量アミオダロンの洞調律 維持効果および心拍数抑制効果が報告されており494)，保 険が適用されている．ベプリジルはアミオダロンと比較す ると十分なエビデンスはないが，左室機能低下症例に対す るベプリジルの有用性がわが国から報告されており，
17
人 の持続性心房細動症例のうち9
人で洞調律への復帰が得ら れている495)．ニフェカラントは臨床使用量では純粋なカリ ウムチャネル（IKr
）遮断薬であり，陰性変力作用がなく低 心機能症例でも使用可能で，重症心不全症例の心房細動 に対する有用性が報告されている496)．ただし，保険適用 外使用であり，QT
延長に伴うtorsade de pointes
の可能性 もあり注意を要する．急性心不全，慢性心不全を問わず，心房細動の洞調律維持療法として，陰性変力作用が懸念 されるナトリウム遮断薬を用いてはならない497)．
有症候性の薬剤抵抗性発作性心房細動に対する待機的 高周波カテーテルアブレーション498)は，根治治療としてク ラス
I
の適応となっている499, 500)．一方で，心不全症例や心 機能低下症例に対するカテーテルアブレーションの効果に ついては十分な検討がされていない．心不全合併心房細 動患者に対するカテーテルアブレーションのメタ解析では，LVEF
の改善や，NT-proBNP
値の低下が報告されている が501)，長期予後に関する成績は明らかでない．薬物治療 と異なり副作用の懸念はないが，カテーテル治療に伴う合 併症リスクや心房細動再発もあり，慎重に適応を検討する．頻脈性心房性不整脈が引き金となり心機能低下を惹起 する頻拍誘発性心筋症という病態があり502)，頻拍の消失 用は，陰性変力作用による心不全悪化の危険性があり禁忌
である16)．頻脈性心房細動に対するアミオダロンの静注薬 は欧米諸国では多く用いられているが，わが国では保険適 用外である．他の治療で効果不十分な場合や他の治療が 適用できない状況で用いられることがあり，有用性が示さ れている487)．
1.2.2
レートコントロール
心房細動が併存する慢性心不全に対してβ遮断薬には予 後改善効果が認めらないことが欧米諸国の臨床試験のメタ 解析で明らかとなったが，多くは
NYHA
心機能分類III
度 もしくはIV
度，LVEF
が30
％未満の重症例を対象としてい る268)．このような母集団では，心拍数ではなく心房細動自 体が予後に影響を及ぼしている可能性が考えられる．一方 で，心房細動を伴う中等症から重症の心不全を対象とした レジストリー研究では，β遮断薬は総死亡を有意に抑制し，さらに心房細動の心拍数との関連では，心拍数が
100
拍/
分 を超えれば死亡率が有意に増加することが示された488)． したがって，実臨床での治療に際しては，心不全の重症度 によりβ遮断薬の予後改善効果に差が生じる可能性がある ことを考慮することが重要である．動悸などの心房細動に 伴う自覚症状が強い場合や，心房細動の心拍数が130
拍/
分 以上に増加し持続することにより心不全をきたしうるため，心拍数調節を行う必要がある489)．わが国の心房細動治療
（薬物）ガイドラインでは，心不全がない症例では安静時心 拍数を
110
拍/
分未満と設定し，自覚症状や心機能の改善 がみられない場合には安静時心拍数を80
拍/
分未満，中等 度運動時心拍数を110
拍/
分未満にするとされている490)．J-Land
試験では，目標心拍数を110
拍/
分と設定し，ラン ジオロールにより48
％の症例で目標心拍数に到達できてい るが486)，心不全に合併した心房細動患者を対象とした至 適心拍数はいまだ明らかでない．今後は心不全症例におけ る心房細動の目標心拍数と長期予後や心不全再発のリスク などの関係を明らかにしていくことが重要となる．AF-CHF
試験は，LVEF 35
％未満の心不全患者をリズム コントロール群とレートコントロール群の2
群に無作為に 割り付け，予後を追跡した研究であり491)，心血管死亡，心 不全入院，脳梗塞発症について両群間に差は認められな かった．電気的除細動に必要な鎮静や抗不整脈薬の副作 用などを考慮すると，慢性心不全で心房細動を併発してい るが自覚症状が軽度で，血行動態も安定している場合には，心房細動の状態でのレートコントロールを最初に考慮す る．経口β遮断薬としてカルベジロールもしくはビソプロ ロールが選択肢にあげられ，ビソプロロールはβ1選択性が
により心機能が改善する特徴を有する．急性期には，拡張 型心筋症などの基礎心疾患を有する場合との鑑別が難し く，結果的に心機能が回復した場合に本症と診断すること も多い．心房細動に対するカテーテルアブレーションによ る洞調律化が心機能の回復に有効との報告もある502)．
1.2.4 抗凝固療法
心房細動患者の脳梗塞・全身塞栓症の発症リスクとして
CHADS
2スコア（付表5）481)が臨床で広く用いられており，わが国では抗凝固療法の導入に際して
CHADS
2スコアが 採用されている．一方で，CHADS
2スコアが最低の0
点で推奨 クラス
エビデンス レベル
Minds 推奨 グレード
Minds エビデンス
分類 レートコントロール
経口β遮断薬・経口ジゴキシン
心拍数調節を目的
IIa B A I
経口アミオダロン
β遮断薬，ジゴキシンの単独 あるいは併用投与で心拍数調 節困難な症例への心拍数調節 を目的
Ⅱb C C1 VI
経口非ジヒドロピリジン系 カルシウム拮抗薬
心拍数調節を目的
Ⅲ C D II
抗凝固療法
CHADS2ス コ ア，HAS-BLED スコアによる抗凝固療法に
関する評価
I B A II
心不全患者に合併した心房細 動に対する経口抗凝固療法
（禁忌を除く）
I A A I
薬理学的・電気的除細動を予 定し，48時間以上持続してい る心房細動患者への施行前3 週間，施行後4週間以上の抗 凝固療法
I B A II
抗凝固療法が行われていない 心房細動患者に対する経食 道心エコー法による心内血栓 除外後のヘパリン投与による 電気的除細動
I C A II
DOACを第一選択として考慮
Ⅱa B A II
虚血性心疾患を有する心不全 患者で，冠動脈インターベン ション施行後のDAPTと抗凝 固療法の併用
Ⅱb C C2 II
人工弁（機械弁・生体弁），リ ウマチ性僧帽弁疾患に対する
DOACの使用
Ⅲ B D II
推奨 クラス
エビデンス レベル
Minds 推奨 グレード
Minds エビデンス
分類 急性心不全に合併した頻脈性心房細動に対する治療
緊急的な電気的除細動 薬物治療で心拍数コントロー ルが困難な，血行動態の破綻 する頻脈性心房細動
I C C1 VI
ランジオロール
心拍数調節を目的
IIa B B II
ジゴキシン
心拍数調節を目的
IIa C B II
経口・静注非ジヒドロピリジ ン系カルシウム拮抗薬
心拍数調節を目的
Ⅲ C D II
ナ ト リ ウ ム チャネ ル 遮 断 薬
（遮断作用の強い）
洞調律復帰・除細動後の洞調 律維持を目的
Ⅲ C D II
リズムコントロール 経口アミオダロン
洞調律維持を目的
IIa B B II
待機的電気的除細動
持続が1年未満で著明な左房
拡大がない持続性心房細動
IIa C C1 VI
カテーテルアブレーション 心拍数調節療法および心不全 薬物治療に抵抗性の有症候性 の心不全合併心房細動
Ⅱb C B II
経口ナトリウムチャネル遮断薬
（遮断作用の強い）
洞調律復帰・除細動後の洞調 律維持を目的
Ⅲ A D II
表33 心不全の併存症としての心房細動管理の推奨とエビデンスレベル