□郵送 □第1報FAX 平成 年 月 日
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居宅介護支援 介護予防支援 訪問介護 訪問看護
訪問リハビリ 通所リハビリ 通所介護 居宅療養管理指導
特定福祉用具販売 福祉用具貸与 訪問入浴介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護
複合型サービス
短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設
被保険者番号
骨折（ひび含む） やけど 感染症・結核等 その他 誤薬 急な体調変化
打撲・捻挫・脱臼 食中毒 職員の法令違反、不祥事 外傷なし 他
切傷・擦過傷 その他の外傷 （ＦＡＸ誤送信･個人情報紛失等含む) 徘徊・行方不明 （ ） 異食・誤えん (あざ・内出血・表皮剥離など) 送迎時の交通事故
□ 入院 □ 施設・自宅療養 状況：
注)必要に応じ､中間報告を提出してください。
宛先住所：〒231-0017中区港町1-1 横浜市健康福祉局・介護事業指導課または高齢施設課 FAX：介護事業指導課681-7789 高齢施設課641-6408
□ 月 日 時頃 （誰が ）が（誰に ）に説明済み □ 連絡不要（身寄りのない方等）
☆提出の際は空欄がないことをご確認ください。
☆事故発生時の連絡の遅れが苦情となるケースが見受けられます。ご家族等への 連絡及び市への報告は速やかに行ってください。
☆事故発生時に家族へ連絡をするだけでなく、事故の原因や再発防止策について も家族等に連絡を入れ、説明してください。
介護保険事業者 事故報告書 (横浜市提出用)
４ 発 生 時 の 対 応
3 事 故 の 概 要 2 対 象 者
（フリガナ）
氏名
１ 事 業 所 の 概 要
記載者職氏名
その他( ）
治療の概要 関係機関への連絡
注）第１報FAXは１～４（上）までを記入し、対象者はマスキングをしてお送りください。
事故対応の区切りがついたところで５、６（下）までを記入完成の上、郵送してください。（マスキングは不要）
平成 年 月 日
6再発防止に向けての 今後の取り組み
5 発 生 後 の 状 況
□
事業所負担（保険を利用した場合を含む）□
利用者負担
□
負担が生じる状況はなし□
検討・交渉中 （結果が分かり次第再度報告してください）サービス提供開始日
地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護事業指導課 宛てにお送り
ください
高齢施設課 宛てにお送り
ください
事業所番号
年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 頃 発生 ・ 発見 屋内（ ） 屋外( ）
法 人 名
【事故発生後、事業所内で検討の結果、実施する内容を具体的に記入してください。 不適切例：～を検討中･･･、
見守りの強化･･･×、職員への周知× などの漠然とした表現は不可】
損害賠償等の状況 家族への連絡、
説明 最終診察・診断
結果 利用者の状況
受診日・医療機関職名（ ） 氏名（ ） 所 在 地
サ ー
平成 24 年の地域密着型サービスに係る指定基準の見直しにおいて、サテライト型小規模多機能型居 宅介護事業所(以下「サテライト事業所」という。)の設置が可能になりました。
１ 事業所の実施要件について
以下のすべてを満たす必要があります。
(1)運営法人は、介護保険法に規定する事業その他の保健医療又は福祉に関する事業について３年以上
（休止等、事業を運営していない期間は除く）の実績があること。
(2)本体となる小規模多機能型居宅介護事業所(以下「本体事業所」という。)が、横浜市内にあり、事 業開始後１年以上の実績があること。
(3)一つの本体事業所につき、２か所まで。
(4)本体事業所の過去１年間の登録者数の平均が登録定員の７割を超えていること。
２ 設置場所の要件について
以下のすべてを満たす必要があります。
(1)本体事業所との距離は自動車等による移動に要する時間が概ね20分以内であること。
(2)原則、本体事業所と同一の日常生活圏域であること。
(3)市街化調整区域ではないこと。
※注意 同一の建物、又は同一敷地で別棟で設置することは認めらません。
（介護保険最新情報vol267.H24.3.16 問159）
３ サテライト事業所の基準について
本体事業所 サテライト事業所
日中（通い） 常勤換算方法で３：１
日中（訪問） 常勤換算方法で１以上 １以上 夜間（夜勤職員） 時間帯を通じて１以上
夜間（宿直職員） 時間帯を通じて１以上 本体事業所の適切な支援を受ける ことができる場合は不要
看護職員 従業者のうち１以上 本体事業所の適切な支援を受ける ことができる場合は不要
介護支援専門員 配置が必要 介護支援専門員に代えて、小規模 多機能型居宅介護計画の作成に専 ら従事する厚生労働大臣が定める 研修を修了している者の配置が可 能
管理者 専従かつ常勤で配置 本体事業所の管理者が兼務可
登録定員 ２５人以下 １８人以下
通いサービス 登録定員の１／２から１５人 登録定員の１／２から１２人 宿泊サービス 通いサービスの１／３から９人 通いサービスの１／３から６人
15．サテライト型事業所の指定について
４ 留意事項について (1)訪問サービス
本体事業所とサテライト事業所における訪問サービスは一体的に提供することが可能であり、体 事業所の介護従事者はサテライト事業所の登録者に対し、サテライト事業所の介護従事者は本体事 業所及び他のサテライト事業所の登録者に対し、それぞれ訪問サービスを提供することができます。
(2)宿泊サービス
サテライト事業所の登録者の処遇に支障がない揚合には、本体事業所での宿泊サービスが可能と なります。
○サテライト事業所の登録者に対して本体事業所の宿泊サービスを提供する場合、本体事業所と の行事等の共同実施や、本体事業所の介護従事者によって訪問サービスを提供するなど、本体 事業所の介護従事者とのなじみの関係を構築するよう努めてください。
○本体事業所の登録者はサテライト事業所の宿泊サービスを受けることはできません。
(3)補助金について
施設整備及び運営に関する補助金はありません。
５ 手続きの概要について
①設置予定が決まり次第（土地や建物の持ち主と概ね合意が取れた段階）
事前相談のための電話予約してください。
予約先：健康福祉局介護事業指導課 電話 045-671-3466
②予約日に市役所に来庁（JR関内駅前 市庁舎８階）
事前相談（以下の資料をお持ちください。）
・地図（設置予定地と本体事業所との距離が分かるもの）
・都市計画図、土地(建物)登記簿謄本、公図、現況写真、土地(建物)売買契約書等（合意 書）、図面、検査済証
・ 直近１年間の本体事業所の利用状況がわかるもの
・ 相談に係るヒアリングシート
③指定申請書類を作成
④指定申請書類の提出…遅くとも指定日の１か月前までに（介護事業指導課）
届出用紙は、次のホームページからダウンロードできます。
横浜市健康福祉局「高齢者福祉の案内」 http://www.city.yokohama.lg.jp/kenko/kourei/
＞事業者の方へ
＞各種申請関係
＞１. 地域密着型サービス関連 ＞２．新規指定の手続き
＞４．小規模多機能型居宅介護