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４ 加算届の受理票について
○加算届の受理票は再発行できませんので、控えの書類と合わせてきちんと保管しておいてくだ さい。〔この受理票は市が届出を受理したことを示す唯一の書類となります。〕
○受理票は、同封された返信用封筒にて返送します。
○加算届管理票の添付がないと受理票を発行できませんので、必ず添付してください。
○ラクラクの掲載情報の変更は、原則処理月の翌月からですが、月末処理の場合、システム更新 の関係から、翌々月以降になることがあります。
☆郵送用ラベル こちらをコピーの上、使用されると便利です。
〒 ２３１－００１７ 横浜市中区港町１－１ 横浜市健康福祉局 介護事業指導課 運営支援係 地域密着班
＜ 加算届 在中＞
１． １ ．事 事故 故発 発生 生時 時に に関 関す する る規 規定 定
◎指定地域密着型サービスの人員、設備及び運営に関する基準（平成18年3月14日厚生労 働省令第34号）第38条
◎基準省令の解釈通知での規定
２． ２ ．事 事故 故発 発生 生時 時の の対 対応 応に につ つい いて て
事故発生時は、①利用者家族等に連絡をするとともに、
②横浜市健康福祉局介護事業指導課へＦＡＸにて速やかに第一報を入れてください。
早急に報告が必要と判断した件については電話も入れてください。
ＦＡＸは誤送信のリスクがあるので、対象者の個人情報（氏名・被保険者番号）はマスキ ングをお願いします。
３
３． ．事 事故 故報 報告 告書 書の の作 作成 成及 及び び提 提出 出に につ つい いて て
事故報告書提出の流れ家族、関係機関への連絡、説明 ↓
第一報 事故報告書をＦＡＸ（その時点で記入できる範囲での作成）
↓
事故対応の区切りがついたところで、事故報告書を再発防止策まで記載漏れがないように 作成したものを介護事業指導課に郵送。
第一報ＦＡＸ後、郵送による提出がされない事業所が月に20件から 30件ありますので、
提出をお願いします。
14．事故発生時の報告
①介護サービス事業者は、利用者に対する介護サービス提供により事故が発生した場合に は速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければな らない。
②介護サービス事業者は、当該事故の状況及び事故に際して採った処置について記録しな ければならない。
③介護サービス事業者は、利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発 生した場合には、損害賠償を速やかに行わなければならない。
①事故の状況及び事故に際してとった措置についての記録は、2年間保存しなければならな い。
②事故が発生した場合の対処について、あらかじめ定めておくことが望ましい。
③賠償すべき事態となった場合には、速やかに賠償しなければならない。そのために損害賠 償保険に加入しておくか若しくは賠償資力を有することが望ましい。
④事故が発生した際、その原因を解明し、再発防止の対策を講じる。
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４． ．利 利用 用者 者家 家族 族等 等へ への の説 説明 明義 義務 務に につ つい いて て
事故発生時に連絡を入れるだけではなく、事故の原因や再発防止策についても連絡を入れ
て十分な説明を行うようにしてください。事故報告書は利用者、家族に積極的に開示し、
求めに応じて交付してください。
最近の苦情では、「事故発生後に原因等の説明がされない」「再発防止策が徹底されていな い」といった訴えがあります。
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５． ．事 事故 故報 報告 告の の範 範囲 囲
（１）サービスの提供による、利用者のケガ又は死亡事故の発生
☆ケガの程度については、医療機関で受診を要したものを原則とします。
☆死亡に至った場合には、病死についても報告をお願いします。
※下記の場合は事故報告の対象外とします。
★既往症や急な体調の変化での救急対応、緊急受診等、適切な処置を行った場合。
★利用者が乗車していない送迎用の車での交通事故。
（２）食中毒及び感染症、結核の発生
☆食中毒、感染症、結核について、サービス提供に関して発生したと認められる場合、
なお、これらについて関連する法に定める届出義務がある場合は、これにも従ってく ださい。
（３）職員（従業者）の法令違反・不祥事等の発生
☆利用者の処遇に影響があるもの（例：利用者からの預かり金の横領、個人情報の紛 失、漏洩･･･例えばFAXの誤送信、郵送書類の誤送付なども報告をお願いします）
（４）誤薬（違う薬を与薬した、時間や量の誤り、与薬もれ等）
☆直ちに医療機関に受診させるとともに、市への報告をお願いしています。
（５）利用者の徘徊、行方不明の場合
☆速やかに周辺や心当たりがある場所を探してください。それでも見つからずに外部 への協力を求めたときには報告をしてください。
６． ６ ．事 事故 故報 報告 告書 書の の記 記入 入の の注 注意 意点 点
再発防止策については、事故発生後速やかに話し合いをもち、原因分析を十分に行い、そ の結果、実行していく再発防止策を具体的に報告書に記入してください。
不適切な例：～を検討中。見守りの強化･･･。職員への周知･･･といった漠然とした表現は 不可。
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７． ．報 報告 告に に対 対す する る所 所管 管課 課の の対 対応 応
・事故報告書が提出された際に、利用者本人や家族に事実確認をする場合があります。
・事故発生状況や事故の原因分析、再発防止に向けての今後の取組みを確認し、必要に応じ て事業者への調査及び指導を行います。
８． ８ ．そ その の他 他
介護保険事業者 事故報告書（横浜市提出用）の報告様式は下記のホームページからダウ ンロードできます。
http://www.city.yokohama.lg.jp/kenko/kourei/riyousya/jouhou/jiko/jikoyousiki.xls
横浜市 健康福祉局高齢健康福祉部 高齢者福祉の案内
⇒「お役立ちメニュー 横浜市からの情報」
⇒「６介護保険事業者からの事故報告について」
また、次ページに「介護保険事業者 事故報告時のチェックリスト」と「事故報告書の記入 例」を掲載していますので、参考にしてください。
介護保険事業者 事故報告時のチェックリスト
【利用者名】 【事故種別】 【事故発生日】 年 月 日
□ これは、事故報告として市に報告すべき案件ですか。
（単なる転倒等や物損、貴事業所の利用者以外の場合は当室への報告は不要です。）
□ 当該利用者への事故対応や家族、関係者への連絡は済みましたか。
□ 横浜市への第一報を速やかにＦＡＸまたは電話で報告しましたか。
実施日 ○／○【お願い】・第１報はＦＡＸにて、横浜市提出用の報告書様式をお使いください。
・重大な事故の第１報の場合は、ＦＡＸおよび電話をしてください。
＊「速やか」とは当日もしくは翌日中をいいます。
＊第一報のＦＡＸは 報告様式①事業所の概要 ②対象者の一部 ③事故 の概要④事故発生後の対応等「いつ・どこで・何があったか・初期対応は どうしたか・連絡済みの関係機関」を報告してください。
□ ＦＡＸの場合、個人情報はすべてマスキングしましたか。
＊対象者の被保険者番号の消し忘れはありませんか。
＊「事故の内容」「利用者の状況」欄に個人名(例：親族名、介護従事者名等は ありませんか。
□ 報告部署に誤りはありませんか。 （定期的に確認していますか。）
□ 利用者等への説明義務は果たしましたか。
＊報告と説明は異なります。
＊事故の原因や再発防止策についても説明をしましたか。
＊損害賠償等についても説明をし、必要時対応しましたか。
＊以下についても説明しましたか。
・ 事故報告書を作成し、所管部署に提出すること。
・ 事故事例として神奈川県に報告される場合があること。
・ 情報公開請求が出された際に、個人情報以外が公開される場合が あること。
□ 事故処理の区切りがついたところで、定められた様式（横浜市提出用）を 用いて事故報告書を作成し、郵送にて提出しましたか。
実施日 ○／○＊事故発生後の状況として、損害賠償等の状況、本件に対する家族からの苦 情等の有無についても必ず、記載してください。報告に不用なもの(例：事 業所や法人の決裁印やヒヤリハット等の記録)は除いてください。
＊対象者欄はすべて記入し、また、第一報に適宜、追記しましたか。
＊記載内容は様式内で済むよう、簡潔、明瞭となっていますか。
□ 事業所は
、利用者に事故報告書を積極的に開示し、求めに応じて交付していますか。
□郵送 □第1報FAX 平成 年 月 日
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居宅介護支援 介護予防支援 訪問介護 訪問看護
訪問リハビリ 通所リハビリ 通所介護 居宅療養管理指導
特定福祉用具販売 福祉用具貸与 訪問入浴介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護
複合型サービス
短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設
被保険者番号
骨折（ひび含む） やけど 感染症・結核等 その他 誤薬 急な体調変化
打撲・捻挫・脱臼 食中毒 職員の法令違反、不祥事 外傷なし 他
切傷・擦過傷 その他の外傷 （ＦＡＸ誤送信･個人情報紛失等含む) 徘徊・行方不明 （ ） 異食・誤えん (あざ・内出血・表皮剥離など) 送迎時の交通事故
□ 入院 □ 施設・自宅療養 状況：
注)必要に応じ､中間報告を提出してください。
宛先住所：〒231-0017中区港町1-1 横浜市健康福祉局・介護事業指導課または高齢施設課 FAX：介護事業指導課681-7789 高齢施設課641-6408
□ 月 日 時頃 （誰が ）が（誰に ）に説明済み □ 連絡不要（身寄りのない方等）
☆提出の際は空欄がないことをご確認ください。
☆事故発生時の連絡の遅れが苦情となるケースが見受けられます。ご家族等への 連絡及び市への報告は速やかに行ってください。
☆事故発生時に家族へ連絡をするだけでなく、事故の原因や再発防止策について も家族等に連絡を入れ、説明してください。
介護保険事業者 事故報告書 (横浜市提出用)
４ 発 生 時 の 対 応
3 事 故 の 概 要 2 対 象 者
（フリガナ）
氏名
１ 事 業 所 の 概 要
記載者職氏名
その他( ）
治療の概要 関係機関への連絡
注）第１報FAXは１～４（上）までを記入し、対象者はマスキングをしてお送りください。
事故対応の区切りがついたところで５、６（下）までを記入完成の上、郵送してください。（マスキングは不要）
平成 年 月 日
6再発防止に向けての 今後の取り組み
5 発 生 後 の 状 況
□
事業所負担（保険を利用した場合を含む）□
利用者負担
□
負担が生じる状況はなし□
検討・交渉中 （結果が分かり次第再度報告してください）サービス提供開始日
地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護事業指導課 宛てにお送り
ください
高齢施設課 宛てにお送り
ください
事業所番号
年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 頃 発生 ・ 発見 屋内（ ） 屋外( ）
法 人 名
【事故発生後、事業所内で検討の結果、実施する内容を具体的に記入してください。 不適切例：～を検討中･･･、
見守りの強化･･･×、職員への周知× などの漠然とした表現は不可】
損害賠償等の状況 家族への連絡、
説明 最終診察・診断
結果 利用者の状況
受診日・医療機関職名（ ） 氏名（ ） 所 在 地