ソ 16 14
３ その他
返信用封筒を同封する場合は、長形 3 号封筒に 82 円切手を貼って、返信先の宛て先を 明記してください。
変更の発生
下記一覧表で 提出方法等の確認
12．変更届の提出方法について（加算を除く）
変更届一覧表
（提出方法・必要書類）【小規模多機能型居宅介護】
提出期限（加算関係除く）
提出方法が 『 〒 』‥変更後 10 日以内
『来庁』‥変更日以前
※来庁は予約制です。前日までに電 話で予約の上、来庁してください。
（１）法人関係
変更内容 提出
方法
必要書類 備 考
届出用紙 添付書類
法人代表者の交代
（氏名・住所変更を含む）
〒 第５号様式 変更届管理票
（法人用）
・法人の登記事項証明書
（謄本）
・法人役員名簿
・法人代表者等誓約書（※１）
・市内事業所一覧表（※２）
・返信用封筒
・登記事項証明書
（謄本）は原本
・氏名・住所変更 の場合、法人代表 者等誓約書は必要 ありません。
開設者の変更 〒 第５号様式
変更届管理票
（法人用）
・経歴書（参考様式14）
・研修修了証の写し
・組織図（法人代表者以外を 開設者とする場合）
・市内事業所一覧表（※２）
・返信用封筒 法人の役員の変更
（氏名・住所変更を含む）
〒 第５号様式 変更届管理票
（法人用）
・法人役員名簿
・法人代表者等誓約書（※１）
・市内事業所一覧表（※２）
・返信用封筒
※申請者欄と変更 した役員の分の み
法人の住所変更
（転居、住居表示変更）
〒 第５号様式 変更届管理票
（法人用）
・法人の登記事項証明書
（謄本）（住居表示変更の場 合は市町村発行住居表示 変更証明）
・市内事業所一覧表（※２）
・返信用封筒
※〒番号を記入
法人の名称変更（合併による）変更ではなく、「廃止」と「新規」の申請になります（予約の上来庁）。 法人の名称変更（合併除く） 〒 第５号様式
変更届管理票
（法人用）
・法人の登記事項証明書
（謄本）
・市内事業所一覧表（※２）
・返信用封筒 法人の電話、ＦＡＸ番号 〒 第５号様式
変更届管理票
（法人用）
・市内事業所一覧表（※２）
・返信用封筒
法人区分の 変更
株 式 ⇔ 合 名 、 合 資、合同、有限
〒 第５号様式 変更届管理票
（法人用）
・法人の登記事項証明書
（謄本）
・法人代表者等誓約書（※１）
・市内事業所一覧表（※２）
・組織変更計画書
・返信用封筒 上記以外
NPO から社会
福祉法人等
変更ではなく、「廃止」と「新規」の申請になります（予約の上来庁）。
※法人代表又 は役員の変更 については、
該当者が開設 者であった場 合は、開設者 の変更届も必 要です。
※法人代表又 は役員の変更 については、
該当者が開設 者であった場 合は、開設者 の変更届も必 要です。
※１ 法人代表者誓約書もしくは誓約書は各事業所で運営しているサービスに対応する誓約書（下記参 照）を添付してください。
①居宅サービス用（70条）
②介護予防サービス用（115条）
③居宅サービス（70条）、介護予防サービス（115条）一体用
④居宅介護支援（79条）
⑤介護老人福祉施設（86条）
⑥介護療養型医療施設（107条）
⑦介護老人保健施設（94条）
＊（ ）は介護保険法上の適用条文
居宅サービスと介護予防サービスを運営している法人は、（③居宅サービス・介護予防サービス用）
のセットになった誓約書を添付してください。
⑧（介護予防）地域密着型サービスもしくは介護予防支援を運営している法人は、参考様式11のうち該 当するものを添付してください。
※２ 市内事業所一覧表
所管する事業所が一つのみの場合、添付は不要です。
（２）事業所関係
変更内容 提出
方法
必要書類
届出用紙 添付書類
事業所の住所
【横浜市内の移転】
横浜市以外の神奈川県内に 移転する場合は個別にご相 談ください。
※老人福祉法の届出も必要
来庁 第５号様式 付表３ 変更届管理票
・事業所の平面図（参考様式３）
・設備・備品等に係る一覧表（参考様式５）
・写真
・運営規程
・返信用封筒
賃貸の場合は賃貸借契約書の写し、法人所有 の場合は登記簿等の写し
事業所の住居表示
【転居なし】
※老人福祉法の届出も必要
〒 第５号様式 付表３ 変更届管理票
・区役所発行の住居表示変更証明等
・返信用封筒
事業所の名称
※老人福祉法の届出も必要
〒 第５号様式 付表３ 変更届管理票
・運営規程
・返信用封筒
事業所の電話、ＦＡＸ番号 〒 第５号様式 付表３ 変更届管理票
・返信用封筒
事業所のレイアウト変更 来庁 第５号様式 付表３ 変更届管理票
・事業所の平面図（参考様式３）
・写真
・返信用封筒
＊事業所の平面図・写真は、指定基準上必要とされている設備及び外観（写真）を明記・添付してください（変更箇 所のみ）。
＊付表３は変更事項のみ記入
（３）人員関係
変更内容 提出
方法
必要書類
届出用紙 添付書類
管理者の交代
婚姻等による氏名変更の場合は、
・第５号様式 ・付表３
・変更届管理票
・経歴書（参考様式２）
・返信用封筒
〒 第５号様式 付表３ 変更届管理票
・経歴書（参考様式２）
・研修修了証
・勤務表（参考様式１）
・法人代表者等誓約書（※１）
・管理者誓約書（参考様式11-5）
・返信用封筒 管理者の住所変更 〒 第５号様式
付表３ 変更届管理票
・経歴書（参考様式２）
・返信用封筒
介護支援専門員の交代
婚姻等による氏名変更の場合 は、
・変更届出書
・変更届管理票
・経歴書（参考様式２）
・返信用封筒
〒 第５号様式 変更届管理票
・経歴書（参考様式２）
・研修修了証
・勤務表（参考様式１）
・返信用封筒
・介護支援専門員証（８桁の登録番号が 分かるもの）の写し
・介護支援専門員一覧（参考様式12）
管理者・介護支援専門員以外の従 業員の交代・増減
※ 変更届は不要。
※ 個別に依頼して提出してもらうこともあるので、資格証・雇 用契約書・履歴書・出勤簿等は各事業所できちんと保管して おくこと。
※ 減員の場合は、人員基準欠如にならないよう注意すること。
＊付表３は変更事項のみ記入
＊誓約書は変更のあった方のみ記入押印（申請者欄の記入押印は必要です）
（４）営業内容（利用定員・利用料金）
変更内容 提出
方法
必要書類
届出用紙 添付書類
「登録定員のみの増減」
又は
「登録定員・利用定員の減」
〒 第５号様式 付表３ 変更届管理票
・運営規程
・勤務表（参考様式１）
・必要な職種の資格証
・返信用封筒 登録定員・利用定員（「通い」
又は「宿泊」若しくは「通い」
「宿泊」両方）の増
来庁 第５号様式 付表３
変更届管理票
・運営規程
・勤務表（参考様式１）
・必要な職種の資格証
・平面図（居間、食堂の範囲を示し、面積表 示を行ったもの）
・写真（現在のもの）
・返信用封筒 協力医療機関、連携施設 〒 第５号様式
付表３
変更届管理票
・協力医療機関、施設契約書
（覚書程度でも可）
・返信用封筒
運営規程 〒 第５号様式
変更届管理票
・運営規程
・返信用封筒 利用料金 来庁 第５号様式
変更届管理票
・運営規程
・料金表
・積算根拠
・返信用封筒
＊小規模多機能型居宅介護事業のみ行っていた事業所が、新たに介護予防小規模多機能型居宅介護事業 を行う場合は「変更」ではなく、「新規」に事業所指定を受けることになります。
＊付表３は変更事項のみ記入
※届出を受理した場合には、同封された返信用封筒にて、受理票を返送します。
再発行しませんので、控えの書類と合わせてきちんと保管しておいてください。〔この受理票が横浜 市が届出を受理したことを示す唯一の書類となります。法人・事業所名、所在地、代表者の変更の 場合でも新たに指定通知書は発行しません。〕
※変更届管理票の添付がないと受理票を発行できませんので、必ず添付してください。
※ラクラク、WAM-NETの掲載情報の変更は、２０日前後までに受け付けた分は翌月に、それ以降に受け 付けた分は翌々月になります。
郵送用ラベル
これをコピーの上、使用されると便利です。
〒 231-0017 横浜市中区港町１－１
横浜市役所 健康福祉局 介護事業指導課 行
＜変更届 在中＞
変更届・加算届のいずれかを○で囲んでください。