1 新潟大学大学院医歯学総合研究科 新潟地域医療学講座 地域医療部門

緒言

新しい専門医制度において総合診療科が新しく基本領域として設定された。その内 容は内科、小児科、救急なども包含しつつも、決してそれらの集合体では無く、地域 に暮らす住民全体への視点を養うことにその要点があると思われる。

今、実際に地域の現場で働く医師には、その出発点が異なっていても、現在は総合 医としての視点を持ちながら活動している医師がいる。

医師不足を考える時、本質的には地域現場における医療の需給バランスがとれてい ない状況といえよう。このバランスを是正するために医師を確保・育成することが根本 的な解決とされるし（医師不足であるため）、その考えの延長線上で過去 10 年余り、

臨時に医学部定員が増やされ、各都道府県では地域枠を設定したりするなどの施策 が講じられてきた。医学科の定員は最も少なかった平成 19 年の 7625 名に比し、平成 31 年には約 1800 人も増加した 9420 名となっている。この間、医師偏在への対応とし て設定されたいわゆる地域枠医学生も平成 19 年度の 183 名（全体の 2.4% ）から平成 29 年度の 1674 名（ 17.8% ）まで増加してきている

。

一方、視点を変えて、地域における医療需要を様々な活動により効果的に減ずるこ とができれば、医療の需給バランスを是正することができる可能性もある。医師不足へ

抄録

医師不足の著しい新潟県魚沼二次医療圏において、総合診療的な視点（患者個

人を見るだけでなく、地域全体を見るという視点）を持った医師の主導により、地元医

師会、地元行政、地元大学を巻き込んだ住民の為の学校―地域医療魚沼学校―が

設立された。この学校のコンセプトは「住民こそ医療資源」である。医師不足の中で医

療需給バランスを是正するためには医療需要を変化させることが重要であるとの考え

のもと、様々な活動を展開してきた。またこの地域は行政が主導する医療再編の中心

地となったが、この医療再編においても住民への周知、受療行動の変容などに役割

を果たしてきた。そしてこの地域は全国で年齢補正後の医療費が最も少ない医療圏

として知られている。総合医的な視点を持った医師の存在により、医療費を少しでも

減じる可能性があると思われる。まさに「住民こそ医療資源」なのだ。

の対応として供給側を考える事はもちろんではあるが、医療需要を減らすことの重要 性にも着目することは合理的であろう。

事例の背景

新潟県の魚沼二次医療圏は人口 10 万人あたりの医師数が 122.5 人と全国平均の 半分程度しか無い、医師不足の地域であった（ 2010 年 12 月末現在）。 2009 年時点 で、この医療圏では県立病院が 4 つ（新潟県立十日町病院（ 275 床）、新潟県立小出 病院（ 383 床）、新潟県立六日町病院（ 199 床）、新潟県立松代病院（ 50 床））、その他 公立病院が 3 つ（南魚沼市立大和病院（ 199 床）、魚沼市立堀之内病院（ 80 床）、町 立津南病院（ 114 床））、他に私立病院が 2 つあるもののいずれも規模は 100 床未満 の病院であり、一般病床と療養病床を併せ持つ病院であった。魚沼医療圏の面積は 東京都の 1.2 倍のあるものの、圏域人口としては約 18 万人に過ぎず、人口密度は少 なく、いわゆる過疎地域である。医療に関する地域全体での課題としては循環器疾 患、呼吸器疾患などいくつか圏内だけでは対応できない疾患領域を抱えていたこと、

またそのために圏域外搬送の比率が高いなどの問題を持っていた。

この地域に対して、新潟県では県立病院が多いことから新潟県が主導する形で新

潟大学と連携し、地域医療の再編を企図した。 2015 年 6 月、魚沼医療圏のほぼ中央

に位置する旧大和町地域に 454 床の高度医療を提供する新潟大学地域医療教育セ

ンター・魚沼基幹病院（以下、魚沼基幹病院とする）を開設すると共に、周辺の 2 つの

県立病院を規模縮小の上で市立病院へと移管し、また公立病院も同時に規模縮小を

図った（図 1 ）。

これにより地域全体の病床数を減じ、同時に各医療機関の役割も既存のものから少 しずつ変更させていった。すなわち高度医療・急性期医療については主として魚沼基 幹病院が担当し、特に夜間の救急対応については、検査科や放射線科が 24 時間対 応可能な魚沼基幹病院に集中する様になっていった。一方、周辺の医療機関は、病 床数を減少、外来機能は維持させると共に、夜間の救急対応の体制を変更した。これ により救急医療体制は順次縮小させると同時に、魚沼基幹病院で超急性期を経て安 定化した患者を受け入れ、リハビリを中心とした医療を提供すると共に、地域の診療 所、介護・福祉施設と連携することで、訪問診療や訪問看護・訪問リハビリなどの在宅 医療を支える仕組みも重点化した。もちろん高齢化率が 35 ％を超える自治体にある 医療機関として、誤嚥性肺炎や尿路感染症など後期高齢者に頻繁に見られる疾患 を、容易に入院させることのできる一般病床としての機能も維持させておく必要もあっ た。

しかし一般的に、これらの医療機関の機能転換は一見すると縮小が伴う場合、地域 住民からはなかなか理解されず、反対されることはままある。魚沼地域の医療再編に おいても様々な意見があり、当初は全面的な賛同を得られていたとは言い難い状況 はあった。

図 1. 魚沼地域の医療再編 ( 魚沼市、南魚沼市 )

事例の概要

魚沼医療圏の実際の医療再編に先立つ 2011 年、この地域（特に魚沼市を中心に）

において「住民こそ医療資源である」というコンセプトの下、地元医師会、地元行政、

新潟大学とが連携し、「地域医療魚沼学校」

が開学された。その中心となったのが 新潟県立小出病院長の内科医である。その病院長は呼吸器内科医として勤務を続け てきていたが、その勤務先の多くが新潟県内にある中小の県立病院であり、総合的な 対応を実践してきていたこと、また地域に根ざした総合的な視点を多く養ってこられて いたこともあり、総合医的な立場で施策を考えていた。その内科医が中心となり地元医 師会、地元行政、関係する大学医局などを巻き込みながら実践していったのが「地域 医療魚沼学校」である。

「地域医療魚沼学校」の基本コンセプトは前述したように「住民こそ医療資源」であ る。そのコンセプトを実効性のあるものとするために、事務局を県立病院内にスペース を設けて設置し、病院の講堂などを用いて各種活動を行ってきた。その考え方の基本 は、「医師不足に地域として対応するためには医師数増加が必要ではあるがそれは簡 単には達成できない、それならば住民一人一人が健康に留意し、医療需要を減ずる ことで医療の需給バランスを改善し、医師不足を軽減できるのではないか」ということで あった。

2011 年の開校以降、この地域医療魚沼学校は、住民への啓発活動（住民対象講 座）を通じて検診の受診率を高めたり、救急車の適正利用といった軽症患者の救急車 利用を控えることを訴えるような住民講座を複数回、展開していった（オープンスクー ル）。また魚沼市との連携のもとで魚沼市内の全ての小中学校を対象とした医学生に よる禁煙に関する授業を実施し、禁煙教育を展開していった。医療再編についても地 元医師会、地元行政ではこの組織を通じて住民への周知・理解の促進を図った。殊 に 343 床の新潟県立小出病院（魚沼市）が、その規模を大きく減じ 134 床の魚沼市立 小出病院へ縮小される際には、住民から様々な反対の声が上がったが、先述のオー プンスクールを通じ、また夜間にも頻回の住民説明会（ナイトスクール）を開催するなど して、医療機関の利用の仕方などを説明することで少しずつ住民の理解を得られるよ うにしていった。ナイトスクールは、地区毎の公民館などで行われ、そこでのミニ講演 会を繰り返し行ってきた。 2011 年の開校以来、オープンスクールは 103 回実施し、延 べ参加者数は 5713 名、ナイトスクールは 38 回実施し、延べ参加者数は 834 名に達 した。

「地域医療魚沼学校」では、魚沼市行政と連携して、魚沼市内の全ての小中学校で 禁煙授業を実施した。この授業については新潟大学医学部医学科の学生が行った。

既に用意してある基本となる教材に、各学生が独自に変更を加え、より魅力的なものと

して小中学生へ実施した。年代も近い医学生からの授業によって、より効果的に授業

が実施できたものと思われる。この禁煙授業に関しては、 2011 年の開校以来、 155 回 開催され、参加者数は延べ 10241 名に達した。

また、これら住民への活動とは別に、地域の多職種の専門職間の連携を円滑にす るために、それぞれの職種における業務の詳細や、専門用語の周知を図る「楽語い

（専門職間で「語い」の壁を乗り越える意味）講座」、専門職間で、ある一つのテーマに 関する考え方を共有するための「楽想講座」などの各種講座を開催していった。「楽語 い講座」は年 20 回程度、「楽想講座」については月 2 回程度の頻度で開催している。

各医療専門職や、地域の社会福祉協議会、時には行政職や観光協会など医療職以 外の職種も交えながら、それぞれが地域に関する話題を提供し、またそれぞれの職種 の視点で課題を講演するようにしている。これにより地域の多職種でいわゆる顔の見 える関係を構築し、職種間の情報交換を円滑にしている。「楽想講座」におけるテーマ としては、例えば古くは胃瘻造設に関する考え方や、最近では、人生会議などの言葉 で話題になっている Advanced Care Planning についてなど、多岐にわたる。一つのテ ーマで複数回、多職種が集まりテーマを深める話し合いを行っている。専門職が学ぶ

「楽語い講座」や「楽想講座」に関しては、圏域内の多職種を対象にしており（ 2017 年 からは関心のある一般住民も対象にした）、これまで同じく延べ 226 回開催し、参加数 は延べ 9788 名に達した。

その成果

この地域医療魚沼学校の活動を通じ、地域において様々な職種が一同に会する機

会が増えた。それは医療職だけでなく、介護・福祉職、更には行政職までもが一堂に

会し、一つの話題について話しができるようになっていった。そして地域住民に対し

て、医療需要を減らすための様々な取り組みを展開していった。何よりも関係する人々

の間で顔の見える関係を構築できたことは大きな意味があると思われる。また住民にと

っては医療機関は病気になったら行くところ、だけではなく予防に必要な情報を得る

健康ステーションとしての機能も持っている、ということを理解してもらう様になってき

た。