◇定 消費生活用製品安全法 基 重大製品事故を消費者庁 報告 当た て 、報告様 式 府令第 条 様式第一 定め ていま 定
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◇定 、本 ンド ッ 掲載さ てい 様式 、 て消費者庁 及び経済産
業省 製品安全 製品 全 ンロ ド ま 定
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消費者庁 定 消費生活用製品 全法定
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経済産業省 定 製品 全
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消費生活用製品安全法 基 重大製品事故 報告様式 定
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※ 管 理 番 定 定 定 定 定 定 定 定
※ 年 日
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製 品
品 ンド
機種 型式等
生産国 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 事 故 発 生 年 日 定 定 定 定 定 定 定 定 年定 定 定 定 定 定 日定 定 午前 午後定 定 定 定 定 時
火 災 無 1. 定 2.無 一酸化炭素中毒 無 1. 定 2.無 製 品 被 害 無 1. 定 2.無
人 的 被 害 分
死亡 定 定
負傷又 疾病 治療 要 期間 30日 定
後遺 害 発生した場合 、 当 害 延 人数を 入
1.視覚 害 定 定 2.聴覚又 衡機能 害 定 定 3.嗅覚 害 定
4.音声機能、言語機能又 し 機能 害 定 定 5.肢体 自由 定 定
6. 環器機能 害 定 定 7. 吸器機能 害 定 定
8.消化器機能 害 定 定 9.泌 器機能 害 定
負傷又 疾病 治療 要 期間 30日 定
後遺 害 発生した場合 、 当 害 延 人数を 入
1.視覚 害 定 定 2.聴覚又 衡機能 害 定 定 3.嗅覚 害 定
4.音声機能、言語機能又 し 機能 害 定 定 5.肢体 自由 定 定
6. 環器機能 害 定 定 7. 吸器機能 害 定 定
8.消化器機能 害 定 定 9.泌 器機能 害 定
人的被害 し
事 故 容
事実
一機種 類似事故 発生件数 定 定 定 定 件 本件を除 事故発生 原因
1.設計 良定 2.製造 良定 3.使用部品又 料 良定 4.経年劣化定 5.表示 備定
6.取扱説明書 備定 7.据 工事 良定 8. 定 定 定 定 定 定 定 定 定
、 細を 述
事故 再発防止 措置
1.製造 中止定 2.輸入 中止定 3.販売 中止定 4.製品 改良定 5.製造工程 改善
6.品質管理 強化定 7.製品 回収定 8.製品 検 修理定 9.消費者 注意喚起
10.表示 改善定 11.取扱説明書 改善定 12.特 措置し い定 13. 定 定 定 定 定 定 定 定
報定 告定 書
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定 定 定 定
事故を認識した 契 機 日
認識した契機
認識した年 日
年定 定 定 定 定 定 日定 定 午前 午後定 定 定 定 定 時
事 故 発 生 場 ● 具体的場
当 機種 型式等 製 品
製 造 時 期 及 び 数
時期 定 定 定 年定 定 定 定 定 定 日定 定 定 定 年定 定 定 定 定 定 日ま 数
当 機種 型式等 製 品
輸 入 時 期 及 び 数
時期 定 定 定 年定 定 定 定 定 定 日定 定 定 定 年定 定 定 定 定 定 日ま 数
当 機種 型式等 製 品
販 売 時 期 及 び 数
時期 定 定 定 年定 定 定 定 定 定 日定 定 定 定 年定 定 定 定 定 定 日ま 数
定
定 行政機 保 情報 公開 法 年法 第 基 本報告書 開示請求 あ た 、
項目 載 容を開示 いて特段 支 あ 場合 、 □を黒 塗
□定 行政機 保 情報 公開 法 基 開示請求 あ た 、 項目 載 容を開示 いて特段 支 あ
製造 輸入事業者 称 及 び 地
称
報告者 業種 .製造事業者定 定 定 .輸入事業者
出 無 . 法 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 .無 地
電 番 担当部署 担当部署電 番
● 担当者役職
● 担当者氏
属 業界団体 及 び 地
称 地 電 番
備考 定 定 用紙 大 さ 、日本工業規格A4
定 ● 項目 載 容 事故発生場 いて 、 部分 限 いて 、行政機 保 情報 公開 法 基 開示請求 あ た場合 いて 原則 開示 、法人役員 役職及 び氏 既 公表さ てい いて 開示さ
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消費生活用製品安全法 基 重大製品事故 報告様式 定 入例定 定 定
定
- 37 - 定
定 定 定 定 定 定 定 定
- 38 - 定
◇定 また、 府令第 条 様式第一 定め てい 報告書 け 、経済産業省
通遉 年 日 け 商 第 消費生活用製品等
事故等 情報提供及び業界 け 体制整備 要請 いて 及び 年
日 け 商 第 消費生活用製品等 事故等
情報提供 要請 いて 示さ た 参考資料 い 様式第一 付属資料 提出 う 願い さ 、必要 応 図 写真 資料等 併 添付
さい 定 定
◇定 、 資料 被害者 及び 製品 者 等 個人情報を消費者庁 報告 場合 、被害者及び 者 対して、氏 等 個人情報を報告 旨 意を得 う
願いいたしま 定 定
◇定 、報告書及び参考資料 載 個人情報 扱い いて 、消費生活用製品安全法 け 個人情報保護法 適用 を、 年 、経済産業省 消費生活 用製品安全法 個人情報 取 扱い ガイド イン して策定していま 利 用目的、両法 比較、消費生活用製品安全法 いて適用さ 担保措置等 いて 、
ガイド インを参照して さい 定 定
定
定
消費生活用製品 全法 個人情報 扱い ン定
しＹＹた説//ててて.meＹじ.go.Ｏた/た三o正つ窓ＹＤＸＦfeＹと/た三o正つ窓e三/ＸしoつＦn/0】ＤＸしoつＦnＤgつじ正eＱじneＤ「.た正f定
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消費生活用製品 全法 報告様式 付属さ 参考資料 様式 定 定
定 定 定 定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
- 40 - 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
定 定
定 定
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消費生活用製品 全法 報告様式 付属さ 参考資料 様式 定 入例定 定 定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
定
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