２ 様 式 例
５ 一般者用 食品・物品
人 ・水
・米
・
・
・
ℓ kg
６ その他
要支援者の状況
・寝たきり
・車いす使用
・歩行介助
・その他身体障害
・妊婦
・その他
人
資料
様式例４
食料供給状況実施記録票（炊き出しを含む）
市町村名： 提供場所： 担当者名： 従事者人数： 人日 付
食事内容
※提供している品（方法）に○をつける その他水 分ライフライン の状況支援要望備 考提供方法主 食主 菜副 菜 炊き 出し供給品おにぎり パン 等肉、魚 卵 等野菜等 ／
朝 昼 夕 ／
朝 昼 夕 ※「新潟県災害時栄養・食生活支援活動ガイドライン」より
様式例５
被害状況調査票（フェイズ３用）
発 信 元 発 信 先 地 区 市 町 村 市 町 村 県（保健所）
平成 年 月 日 時 分現在
仮設住宅又は地区名：
報告者名：
１ 仮設住宅の状況
調 査 項 目 概 数 及 び 状 況 必要な支援内容等
（１）入居世帯数
（２）調理設備の状況
○調理設備の有無 有 ・ 無 ○ガスコンロ １口 ・ ２口
○調理台 １台 ・ ２台
○給湯器 有 ・ 無
○水道 １口 ・ ２口
○電源 箇所
（３）食料の状況 ○主な内容と量
２ 被害住宅の状況
調 査 項 目 状 況 必要な支援内容等
（１）調理設備
（２）食料の状況
３ 地域の食料供給源の状況
供 給 源 項 目 状 況（有無等） 必要な支援内容等
○スーパーマーケット
○コンビニエンスストア
○個人商店
○市場
○農協
○田畑
○移動販売
○その他
※「新潟県災害時栄養・食生活支援活動ガイドライン」より
資料
様式例６
健康相談票
初回・（ ）回 保管先
方法・面接 ・訪問
・電話 ・その他
（ ）
対象者
・乳幼児
・妊産婦・ねたきり
・難病・高齢者
・その他
担当者(立場)
相談日：
年 月 日 場 所：
基本的な状況
氏名 男･女 生年月日 M・T・S・H
年 月 日
歳
元の住所 連絡先
①現住所 連絡先
②新住所 連絡先
情報源、把握の契機/相談者がいる場合、本人との関係・連絡先 家族について
被災の状況
家に帰れない理由：（自宅倒壊・ライフライン不通・恐怖・避難勧告・その他）
身体的・精神的な状況
既往歴 現在治療中の病気 内 服 薬、 医 療 機材･器具
医療機関
現在の状態(自覚症状) 具体的自覚症状(参考)
頭痛・頭重／不眠／倦怠感／
吐き気／めまい／動悸 ･ 息切 れ／肩こり／関節痛 ･ 腰痛／
目の症状／咽頭の症状／咳／
痰／便の性状／食欲／体重減 少／精神運動減退／空虚感／
不満足／決断力低下／焦燥感
／ゆううつ／朝方ゆううつ／
精神運動興奮／希望喪失／悲
日常生活の状況 哀感
食 事 移 動 着 脱 排 泄 意思疎通 保 清 その他
自立 認知症等の
一部介助 有無 全介助 備考必要器具 など
食事内容
食欲 有 ・ 無 食事制限 有 ・ 無 食事コントロール 良 ・ 悪
具体的内容 ◆主な食事内容
◆水分摂取状況
相談内容 指導内容
今後の支援計画 解決 ・ 継続
※「大規模災害における保健師の活動マニュアル」全国保健師長会より改編
様式例７
避 難 場 所 氏名 性別 男・女
歳
症 状 １ 腹痛 ２ 下痢 ３ 発熱
４ その他（ ） ５ なし
相 談 項 目
１ 母子：離乳食 乳幼児 母性
２ 生活習慣病：高血圧 糖尿病 腎疾患 その他（ ） ３ その他の疾病：かぜ アレルギー その他（ ） ４ その他：高齢者 便秘 下痢 その他（ ）
相 談 内 容
調 理 器 具 数量 設置期間 炊き出しの状況
１ ある ２ なし
・頻度 毎日、週 回、不規則 ・調理場所 避難所で作れる 配送される 施設 団体名 ・主なメニュー
電気炊飯器 カセットコンロ 電気ポット トースター 電子レンジ その他 水 ガス
避 難 所 の 状 況・ 問 題 点 等 の 特 記 事 項
今 後 希 望 す るもの
今 後 の 支 援 計画
解決 継続
栄養指導記録票
平成 年 月 日 担当者：
※「健康危機管理時の栄養・食生活支援ガイドライン」（財）日本公衆衛生協会より改編
資料
様式例８
健康調査連名簿 市・町・村場所（避難所名）把握年月日 年 月 日担当者（所属）
連 番
氏名年齢性別
対象（状態・疾患など）食事の配慮 家族・ 介護者の状況
以前、保健師等の 関与有りに○
相談内容 ・問題点援助内容 要継続は○ 備考 （居住区など）
乳 幼 児 高 齢 者 妊 産 婦 心身障がい
要 介 護 感 染 症 高 血 圧 糖 尿 病 貧 血 そ の 他 粉ミルク 離 乳 食 か ゆ とろみ・きざみ
減 塩 食 糖尿病食 腎臓病食 アレルギー食
備 考 そ の 他
１
男･女
２
男･女
３
男･女
４
男･女
５
男･女
６
男･女
７
男･女
８
男･女
９
男･女 10男･女 11男･女 12男･女 13男･女 14男･女 15男･女 16男･女 17男･女 18男･女 19男･女 20男･女 21男･女 22男･女 23男･女 24男･女 25男･女 26男･女 27男･女 28男･女 29男･女 30男･女
参考文献
●「新潟県災害時栄養・食生活支援活動ガイドライン」
新潟県福祉保健部（平成18年３月）
●「新潟県災害時栄養・食生活支援活動ガイドライン」 －実践編－
新潟県福祉保健部（平成20年３月）
●「健康危機管理時の栄養・食生活支援ガイドライン」
財団法人日本公衆衛生協会（平成19年３月）
●「健康危機管理時の栄養・食生活支援メイキングガイドライン」
財団法人日本食生活協会（平成22年３月）
●「非常災害時の栄養・食生活支援マニュアル」
社団法人岡山県栄養士会（平成22年３月）
●「災害時に役立つ食の備え」
社団法人岡山県栄養士会（平成21年３月）
●「災害時・緊急時の簡単栄養確保の手引き」
北海道保健福祉部（平成17年４月）
●「備蓄食品の組合せ例（１人分）」
大分県東部保健所地域保健課食育栄養指導班
●「災害時における食の備え」
福岡県保健福祉部健康対策課（平成18年３月）
●「災害時に健康を守る知恵袋」
石川県健康福祉部健康推進課（平成21年３月）
●「いざという時の心構え 災害時の食に備える」
兵庫県健康福祉部健康局健康増進課
●「災害時における難病患者等の行動・支援マニュアル」
岡山県保健福祉部医薬安全課（平成23年３月）
●「透析食だより」（平成21年１月～平成22年10月）
医療法人さとう記念病院
●「緊急物資等の備蓄・調達に関する報告書」
県・市町村防災対策研究協議会（平成19年２月）
●「妊産婦・乳幼児を守る災害対策ガイドライン」
東京都（平成19年３月）
●「クローン病のためのヘルシークッキング」
倉敷地方振興局健康福祉部・倉敷保健所
●「大規模災害における保健師の活動マニュアル
～阪神淡路・新潟県中越大震災に学ぶ平常時からの対策～」
全国保健師長会（平成18年３月）
（順不同）
資料
みんなでつくる災害時の食生活支援ネットワーク 構成員
団体名・所属 役 職 氏 名 備考
●美作市土居地区 区 長 山 本 壽
自主防災組織代表（奈義町成松地区） 区 長 松 原 晃
県北難病友の会 役 員 植 月 徹
地域福祉ボランティア 役 員 芦 田 輝 子
勝英市民活動支援センター設立準備会 代 表 佐々木 泰 助 美作市民生委員児童委員協議会 会 長 綱 島 勝 也
勝英栄養改善協議会 会 長 石 戸 勝 子
勝英愛育委員連合会 会 長 日 笠 薫
岡山県栄養士会勝英支部 支 部 長 安 藤 万里子 岡山県看護協会勝英支部 支 部 長 豊 福 基 世 H22
丸 尾 美智恵 H23 陸上自衛隊日本原駐屯地 第13特科隊 火力調整幹部 金 治 弘 記 H22 堀 祐 次 H23 陸上自衛隊日本原駐屯地 業務隊補給科 糧食班長 下 山 研 三 美作市社会福祉協議会 事務局長 小 嶋 卓 司 H22
山 下 昭 二 H23 美作大学生活科学部 食物学科 講 師 人 見 哲 子
美作市 総務部 危機管理監 橋 本 謙
美作市 総務課 係 長 赤 堀 卓 司
美作市 健康づくり推進課 課 長 西 田 尚 美 美作市 健康づくり推進課 主 査 谷 智恵子
勝央町 総務部 総括参事 福 本 浩 二
勝央町 総務部 主 査 竹 内 司
勝央町 健康福祉部 総括参事 福 田 晴 美
勝央町 健康福祉部 主 事 佐 桒 あゆみ
奈義町 総務課 主 事 森 藤 一 浩
奈義町 健康福祉課 係 長 安 東 雅 美
西粟倉村 総務企画課 主 任 萩 原 眞幸光
西粟倉村 保健福祉課 保 健 師 板 倉 美保子
西粟倉村 保健福祉課 栄 養 士 神 原 美千子
岡山県美作県民局地域政策部 協働推進室 参 事 村 上 啓 之 事 務 局
岡山県美作保健所 所 長 徳 山 雅 之 H22
發 坂 耕 治 H23 岡山県美作保健所勝英支所 地域保健課 課 長 大 谷 美佐恵 H22 国 末 房 子 H23 岡山県美作保健所勝英支所 地域保健課 総括副参事 美 甘 妙 子 H22 石 原 雅 代 H23 岡山県美作保健所勝英支所 地域保健課 副 参 事 山 本 真 弓 H22 技 師 中 本 温 子 H23 岡山県美作保健所勝英支所 地域保健課 主 幹 焔硝岩 政 樹 岡山県美作保健所勝英支所 地域保健課 主 任 在 里 祐 輔 岡山県美作保健所 衛生課 主 任 早 瀬 和 道 H22
技 師 藤 井 宏 美 H23 岡山県美作県民局勝英地域事務所 勝英地域総務課 主 任 藤 原 健 人 H22 主 任 野 田 新 二 H23
●代表
みんなでつくる災害時の食生活支援ネットワーク
／岡山県美作保健所勝英支所
〒707-8585 岡山県美作市入田291－2 Tel（0868）73－4055 Fax（0868）72－3731