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急性期から回復期への

接着パス

都会 に おけ る 地 域完 結 型の 脳 卒中 診 療 態勢 の 構築 を 目指 し て 医 療 の 質を 考 え る セ ミ ナ

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在宅への接着パス

都会 に おけ る 地 域完 結 型の 脳 卒中 診 療 態勢 の 構築 を 目指 し て 医 療 の 質を 考 え る セ ミ ナ

　（スライド ）私が今申しあげた連携はすべて，

昨年故人となられた三宅前院長が私のお尻を強引に 押してくださってできたことです。連携を実現する ためには大変な労力，資金力が必要です。私たちの 病院は，看護，事務，ドクターとも大変な労力と時

間とお金を使いました。三宅先生は，ある時「連携 って結局利他なんだよな」とポツンとおっしゃいま した。連携を実現するためには利他の精神が一番大 事なのだという教えです。私も本当にそう思います。

相手に良いと思うことをやりつづけると，連携がう

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在宅フィードバック

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都会 に おけ る 地 域完 結 型の 脳 卒中 診 療 態勢 の 構築 を 目指 し て 医 療 の 質を 考 え る セ ミ ナ

まくできるのです。私は職員といつもこの言葉を噛 み締めながら病院の運営をしています。これが私た ちの病院の，愛の病院の医療のあり方なのだと思い ます。

■質疑応答

　座長（徳永）　富田先生，どうもありがとうござ いました。非常にわかりやすくて応用のきく話だっ たと思います。皆さん，ご質問はございませんでし ょうか。

猿再入院など転帰のデータはとっている？

　質問者　名古屋市から参りました。すばらしい取 り組みを紹介してくださり，ありがとうございまし た。１点おうかがいしたいのですが，脳卒中で来ら れた患者さんが，１年後，２年後，３年後にどのよ うになっているか，例えば再入院したとかというデ ータは地域でとられているのでしょうか。

　富田　それはこれからだと思っています。急性期 管理病院が事務局になりますので，急性期管理病院 にそのような資料が集まる仕組みをこれからつくり たいと思っています。

猿武蔵野日赤の中に回復期病棟をつくろうという お考えは？

　質問者　福岡から参りました。先生がネットワー クをつくられる際に，武蔵野日赤の中に回復期病棟 をつくろうというお考えはなかったのでしょうか。

　富田　最初に出た案は院内に回復期病棟をつくる というものでした。しかし，１つの病棟を空けられ るかというと，病床の稼働率が９５％くらいでしたか らとても無理な話でした。新築できるかというと，

そのスペースがありません。ですから院内につくる のは無理でした。もう１点，回復期病棟を院内につ くると，そこに行ける患者さんと行けない患者さん が出てきます。それを振り分けなければなりません。

それは良くないということで，私は院内でつくるの に反対したのです。

猿行政のイニシアティブについては？

　質問者　昭和大学の有賀と申します。先生が中心 になっておやりになったことに非常な感銘を受ける のですが，基本的に地域のネットワークづくりには，

相当程度に行政が頑張っていただかないといけない のではないかと思います。先生方のような熱意があ ればいいのかもしれませんが，普遍的にあちこちの 地域でこのようなネットワークを広めていくために は，行政のイニシアティブがいるのではないかと思 うのです。先生のご経験から，地域の行政にどのよ うな期待をされるのか，ご意見をいただきたいと思 います。

　富田　行政でこのような課題に手をつけることが できるのは保健所しかなさそうです。私は市に期待 したのですが，市はそれぞれに分断されていて，市 が異なれば違う世界という感じなので，やはり保健 所だと思います。地方には火の玉のような保健所長 がいて，同じようなことをやっているという話を聞 いていますので，保健所は大きな力を持つと思いま す。ただ，このように投資を誘導する行為は行政で は無理です。投資に対しては保証が必要です。保証 するのはやはり病院です。我々は投資をした回復期 病棟に対しては全面的なバックアップを約束してき ました。しかし，経済的に支える約束は保健所はで きません。保健所の役割が生きるのは，できあがっ たものに対してアレンジをすることだと思います。

必要なものをつくるのは，本来は行政の仕事です。

しかし，日本の病院行政は完全に失敗していると思 います。そういう機能を行政が誘導する，あるいは つくることはできないと思っています。

猿在院日数は変わったか？　回復期リハビリ病床の 需要は十分あるか？

　質問者　たいへん貴重なお話をありがとうござい ました。東京都板橋区から参りました。２点お尋ね したいと思います。まず，脳卒中関係の在院日数は かなり短縮されたのでしょうか。もう１点は，回復 期リハビリ病棟はこの地域でどれほどの数が必要な のか。先生の地域では３００床ということですが，そ れがフル稼働できるだけの患者さんが今後も見込め るのかどうかについておうかがいします。

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連携を行うには『利他』の精神が もっとも大切である。

故三宅祥三先生（武蔵野赤十字病院前院長）の教え

都会 に おけ る 地 域完 結 型の 脳 卒中 診 療 態勢 の 構築 を 目指 し て 医 療 の 質を 考 え る セ ミ ナ

　富田　東京都全体のデータだとまだ必要数の半分 だそうです。１０万人当たり５０床は必要とされている のに，現状ではまだ３０床に満たないと聞いておりま す。我々の医療圏では，患者さんの転院するスピー ドを見ているとちょうどいい数になってきていると 思います。関西ではすでにオーバープロダクション になっていると聞いております。

　関東の医療圏では回復期病床はまだ圧倒的に足り ないと聞いております。ただ地域によって非常に偏 在があります。地域でネットワークをつくるにあた って，偏在は本当に不利なのです。地方では，回復 期病棟があるのは地方都市で，少し離れた所にはな いというお話もうかがっています。この偏在の問題 は，日本では病院をつくるときに全体的なバランス を考えていないために起こるもので，ずっと付いて 回る問題だと思います。

　在院日数は下がりました。脳外科と神経内科を合 わせて，現在２２日くらいです。回復期病棟ができた ことで５〜７日くらいは下がっています。早い方は ２週間以内に転院します。問題は維持期です。当院 は救急センターですが，重症の患者は回復期の適用 にならないのです。その行き場所が今ありません。

東京はたぶん一番深刻ではないでしょうか。それは これから私たちが取り組まなければいけないことだ と思います。

猿回復期病床への移行のパターンは？

　質問者　栃木県宇都宮市から参りました。初めは 地域でリハビリ病床がゼロというところからかなり の数まで増えてきたということなのですが，その増 えた病床は新規の病院として立ち上げたものなのか，

あるいは転換されたのか，転換であれば一般病床か らの転換なのか療養病床からの転換なのかについて うかがいたいと思います。

　富田　いくつかのパターンがあります。１つは新 規に建てた回復期リハビリ専門の病院で約２００床弱 です。あとはほとんどが転換です。転換にもいくつ かのタイプがあり，急性期病棟を回復期に変えた病 院もあるし，リハビリ病棟の中に回復期病棟をつく った病院もあります。

　質問者　前にある病院に行ったときに，単価が高 いので療養病床から回復期へシフトしていると聞い たことがあるのですが，そうすると地域の医療コス トが上がってしまわないか心配ですが。

　富田　療養病床から回復期に移行したところはあ まりありません。当地域には療養病床はもともとす ごく少ないのです。象徴的なのは，この地域を支え ていた約１５０床の脳神経外科病院があったのです。

ところが，今，脳神経外科医はとても不足していま す。そのため全部を回復期リハビリ病床にしました。

今の世の中の動きを象徴しているようなことだと思 います。

猿武蔵野日赤の患者のうちこのシステムに乗るのはど のくらい？　また MSWは何人かかわっているのか？

　質問者　静岡から参りました。３点ほどお訊きし ます。まず，先生のところの患者さんは，ほとんど １００％そのシステムに乗れるのでしょうか。

　富田　このシステムに乗れるのは回復期が適用さ れる患者さんだけですから，おそらく全体の半分弱 です。直接，自宅に帰る方が３０〜４０％，残りのなか の半分くらいがシステムに乗るということで，後の 半分は維持期なので，相変わらず昔のままの悲惨な 状態です。

　質問者　わかりました。それから，先生のところ の MSWは，このシステムに何名くらいかかわって いるのでしょうか。

　富田　当院に MSWは全部で７人いるのですが，

脳卒中専従は１〜２名です。

猿連携のコントロールタワーは？

　質問者　静岡では医師会と急性期病院がタッグを 組んで急性期から在宅までを連携パスで結ぼうとし ています。先生のところは急性期病院と保健所でタ ッグを組んでフォローアップをしているという形で しょうか。コントロールタワーは行政ですか。

　富田　私たちは今，回復期から在宅にかけての整 備をしているところです。東京都はそのコントロー ルタワーを各医療圏の基幹病院に置きました。ある 程度の事務費を出して，脳卒中連携の事務局を置く ようにということです。この事務局は各医療圏に１ つで，私たちの医療圏では当院がその役割を担って います。ですから事務局は病院で連携室が担ってい ます。

猿ハイリスクの患者さんの場合の対応は？

　質問者　もうひとつ，ハイリスクの患者さんにつ いてうかがいます。ハイリスク患者さんについては