（スライド１１）次に都道府県ごとの目標として，
厚生労働省が挙げている３つの計画についてお話し していきます。
〈我が国の現状と課題〉
●病床規制からの脱皮
まず医療計画ですが，医療計画の課題は病床規制 からの脱皮であって，平均在院日数の短縮です。平 均在院日数の相違が医療費の地域格差の原因と厚生 労働省は考えたわけです。その根拠は，住民が入院 する割合，つまり人口１０万人当たり年間に入院する 数は，どの都道府県も同じである。しかしいったん 入院すると，在院日数は都道府県によって差がある。
その差が医療費の格差に反映しているというのが厚 生労働省の分析です。
この現状に対する施策が，各医療機関の持 っている機能の集中とその公表です。がん・
脳卒中・急性心筋梗塞・糖尿病の４疾患，救 急・災害・へき地・周産期・小児救急の５事 業について，各病院における治療件数や連携 体制を住民，患者に明示して，開設者・管理 者には医療機能調査や協議等への協力の努力 義務規定を創設しました。
適切な医療サービスの切れ目のない提供と，
早期の在宅復帰のために，昨（２００６）年の秋，
基本方針を提示して，今年４月に改正医療法 が施行されました。
日本病院会雑誌 《2008年1月号》61（61）
病 院 長
・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点
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︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る
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スライド１０
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スライド１１
●連携に焦点――機能の選択と集中
（スライド１２）なぜ連携に焦点が置かれる かというと，各病院の機能を選択と集中で効 率化し，地域として計画的に施設・設備を整 備するからです。もう１つの理由は感染症か ら生活習慣病へ疾病構造が変化したため，医 療の中心は高齢者のケアです。２００５年現在で，
医療費の半分は６５歳以上が使っています。
今の時点で６５歳以上の人口に占める割合は ２０％ですから，６５歳以上が３０％になる２０年 後には，その割合は８０％になるのではないか と推測されます。私は医学部の講義のなかで 学生に言います。「君たちはお年寄りと話す のが好きですか？ もし嫌いなら医学部は やめたほうがいいでしょう。というのは皆 さんが卒業後，医師として働く頃には小児科，
産科の医師を除いて，収入の８割は高齢者か ら得ることになるからです」と。
この疾病構造の変化というのは，治る病気 から治らない病気への変化でもあります。生 活習慣病というのは，いったん診断がつけば 亡くなるまで治療は継続する，つまり顧客で ある。入院はその間の１エピソードにすぎな いので，厚生労働省は「切れ目のないケア」
を強調して，入院前のケア，入院のケア，退 院後のケアが一貫して流れることを目指して いるわけです。
国は，連携すれば在院日数が短縮して医療 費が下がると期待しています。一方，病院に とっては，連携すれば患者を常に保持できる，
つまり連携のネットワークのなかに患者は常 にとどまるわけです。その最も進んだかたち が複合体で，国としては最も医療費のかから ないところに患者を移してほしいと願ってい ますけれど，複合体であれば最も収益性の高 い場に患者を移動することができるわけです。
●曖昧な境界，進まない機能分化
（スライド１３）連携の条件は，各医療機関 の機能が競合せず，補完することです。競争相手と 連携はできません。しかし問題は，診療科の境界が 必ずしも明確でないことで，これが互いに分野を決 めて水平的に分業することを阻害する要因です。境 界が定まらないと水平分業は難しい。また，１次，
２次，３次の境界も曖昧ですので，垂直分業も阻害
されています。２次医療までの「一通りの医療」と はどこまでの医療を指すのか。境界は常に変動して おり，昔，私が卒業した頃，CTは３次医療でしたが，
やがて３次医療はMRIになり，そしてPETになって いったわけです。PETもあるいは２０年後には２次 医療になっているかもしれません。特定機能病院の 病
院 長
・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点
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︱ 諸 外 国 と の 対 比 で 分 析 す る
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スライド１２
スライド１３
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患者の９割は３次医療の対象ではないと 私は考えています。なぜこういうことが 起きるかというと，患者と医師を確保す るためのMedical Arms Raceがあるから です。昔，米・ソが冷戦をやっていた頃，
アメリカが大陸間横断ミサイルを開発す るとソ連はすかさずその上をいくミサイ ルを開発しました。それと同じように，
地域のある病院がMRIを導入すると，周 りの病院も対抗上設置する必要がある。
今，PETでこのような動きが起きている のではないでしょうか。
１次と２次の境界も曖昧です。中小病 院と有床診療所の相違はどこにあるのか。
あるいは４疾患の１つの糖尿病において，糖尿病専 門医と一般医の境界をどこに設けて，どこまでが専 門医の診る糖尿病で，どこからが一般医の診る糖尿 病かということを決めないと，連携のシステムは構 築できないわけです。
機能分化が進んでいない状況下でどう連携するか，
ここには病院の生き残りをかけての選択と集中が行 われるわけです。
●公的病院の優遇，私的病院の存在
公的病院の優遇として，負担金・補助金の収益が ありましたけれども，三位一体の改革で削減の傾向 にあります。つまり国から来るのではなく，地方自 治体の一般財源で負担金・補助金を出さなければい けなくなった。租税公課などの費用面でも公的病院 は優遇されています。これらの病院がすべて将来は 社会医療法人に収斂し，公平になるかどうか。ここ は１つの課題です。
一方，家業としての私的病院については，病院長 はオーナーであり，管理者であり，また主たる稼ぎ 頭である。これは欧米とは異なる病院のルーツを反 映しています。
こういう状況下，つまり白地に絵を描くことがで きない状況のなかで，特に我が町の病院，我が病院，
我が病院の診療科という立場からして，どのように 連携をするかというのは大変難しい課題です。住民 は，できるだけ高度の病院が，できるだけ近くにあ ることを望んでいます。したがって市町村が合併し てもなかなか自治体立病院を合併することができな いという問題があちこちで起きています。これを医 療計画でどう調整するかが課題となります。
〈イギリスにおける対応〉
（スライド１４）こうした課題についてイギリスで はどう対応したでしょうか。
●病院と診療所の完全な機能分化
まず病院と診療所の完全機能分化です。１９４８年 にNHSが創設された時以後，１次医療はGP診療所，
２次医療は人口３０万人ごとに６００床規模の中核病院 で専門外来と入院，という完全な機能分化を目指し て計画的に施設を整備しました。GP診療所という のは，当初１人診療所であったのがだんだんグルー ププラクティスになって，また病院も地域のニーズ に対応して整備することによって，２次医療に対応 してきました。
一方，３次の医療機能は，各病院に分散して配置 しました。各病院とも基盤となる医療を提供し，例 えばA病院は核医学の分野だけが３次医療でほかの 診療科は２次医療，B病院は移植の３次機能を果た すがほかの分野では２次機能を果たすということで，
メガ・メディカルセンターをつくらない方針をとっ たわけです。
医療施設・設備の計画的配置はすでに完成してい ますが，その効率化が課題となっています。
●各病院は GP の連合体と契約
各病院に対する予算は，従来は国から予算が下り てきましたけれど，今はGP診療所の連合体（Prima-ry Care Trust）との契約となり，契約しないと，基 本的に，救急等を除いて病院には収入が入らない仕 組みになっています。GPは，質が高く費用の低い 病院を選別し契約する。そして契約のための情報，
日本病院会雑誌 《2008年1月号》63（63）
病 院 長
・ 幹 部 職 員 セ ミ ナ ー 日 本 の 医 療 の 問 題 点
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スライド１４