院内事故調査委員会の構成員
医療事故調査制度 医療機関 医療に起因しまたは起因が疑われる死亡 死産であって管理者が予期しなかったもの 院内事故調査委員会の設置 2 院内調査 3院内調査結果の説明1 事故発生報告 ( 予め遺族に説明 ) 4 院内調査結果の報告 センター調査の依頼 センター調査の結果報告 医療事故調査 支援センタ
... イ 院内事故調査及び医療事故調査・支援センターの調査に大きな役割 を果たす医療事故調査等支援団体については、地域間における事故調 を果たす医療事故調査等支援団体については、地域間における事故調 査の内容及び質の格差が生じないようにする観点からも、中立性・専門 ...
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事故の概要 事故事例 平成 29 年 5 月 29 日 消費者安全法第 23 条第 1 項の規定に基づく事故等原因調査報告書 概要 体育館の床板の剝離による負傷事故 ( 消費者安全調査委員会 ) 消費者安全調査委員会では 体育館の床板の一部が剝離し 腹部に突き刺さり被災者が重傷を負った 事故について
... 日常清掃は、体育館専用のモップで、体育館の利用前後に乾拭きを行う。い わゆる化学モップは、帯電防止剤処理がされており木製床が滑りやすくなる場 合があるので注意を要する。 塗膜の摩耗等により、木材の素地が出ている部分から水が浸透し、膨潤、反 り、変色などを起こすおそれがあるため、基本的には水拭きはしない。また、 ...
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目次 ( 略語表 ) 第 1 調査に至る経緯 問題指摘の経緯及び関係機関による内部調査等の概要 第三者調査委員会の設置 第 2 調査体制 委員会構成メンバー等 委員の第三者性 中立性について...-
... いはできないのでやめるかあるいは別の問題を作るなどの翻案が いはできないのでやめるかあるいは別の問題を作るなどの翻案が いはできないのでやめるかあるいは別の問題を作るなどの翻案が必要である。翻訳・翻案が 必要である。翻訳・翻案が 必要である。翻訳・翻案が 必要である。翻訳・翻案が ...
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船舶事故調査報告書 平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子 事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過 衝突 平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ 京浜港東京第 2 区 晴海信号
... 再発防止策 今後の同種事故等の再発防止に役立つ事項として、次のことが考え られる。 ・都市部の夜間航海においては、陸上施設のライトアップ照明及び 街灯等陸岸に多くの照明がある状況下、他船の灯火が屋形船など 多くの明かりを点灯した船舶や陸岸の明かりに紛れて認識しづら ...
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船舶事故調査報告書 平成 29 年 7 月 13 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員庄司邦昭 ( 部会長 ) 委員小須田敏委員根本美奈 事故種類衝突 ( 防波堤 ) 発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過事実情報船種船名 総トン数船舶番号 船舶所有者等 L B D 船質機関 出力 進
... 水先人Ａは、西防波堤に近づいたので圧流量が減じるものと思い、 本件重視線を用いて偏位の確認を適切に行っていなかったものと考え られる。 本船は、田子の浦港に入航中、大雨による河川の増水により左 （西）方に圧流された可能性があると考えられるが、その状況を明ら かにすることはできなかった。 ...
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責任者 医療安全管理者等をもって構成する (3) 委員会では 医療事故防止対策の検討 医療事故防止のために行う提言 職員に対する指示 啓発 教育 広報などの協議を行い 月 1 回開催するものとする 3 医療安全管理部門の設置 (1) 委員会で決定された方針に基づき 組織横断的に当院内の安全管理を担う
... ３ 医療事故調査・支援センターへの報告 当院に勤務する医療従事者が提供して医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡 であって、その死亡を予期しなかったものが発生した場合には、直ちに医療事故調 査・支援センターへ報告すると共に必要な調査を行い、その結果を医療事故調査・ 支援センターに報告する。 ...
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資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... 医療事故は、ガイドラインや提言に従えばなくなるといった単純なものではなく、複数 の要因が複雑に重なり合って生じていることは周知の通りである。これまでも医療の質の 向上は医療安全を願う多くの医療者の不断の努力により、試行錯誤を繰り返しながら一歩 ...
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目次 委員会設置の趣旨 1 頁 委員名簿 1 頁 委員会審議の概要 1 頁 1. 委員会開催日時および各回の調査内容の概略 1 頁 2. 調査方法 2 頁 事故の概要 2 頁 事故の事実経過 3 頁 事故の原因とその背景の分析 7 頁 1. 手術の適応 7 頁 2. ロボット支援下内視鏡手術に関する
... 用 の ト レ ー ニ ン グ （ 臨 床 手 術 見 学 も 含 む ） を 受 講 し ， certification 取得医であった．さらに第一助手も同 certification 取得医であ った．よって，ロボット支援胃癌手術の導入チームとして経験，資格など に何ら問題はなかったと判断される．ただし，殆どの施設で導入当初の症 ...
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事業用自動車事故調査報告書 特別重要調査対象事故 貸切バスの転落事故 ( 長野県北佐久郡軽井沢町 ) 平成 29 年 6 月 29 日 事業用自動車事故調査委員会
... ・ （最近の点呼の状況について更に詳しく聞いたところ、）平成 27 年７月頃か ら日帰りバスツアーの運行が増加し、早朝や夜間の点呼に対応できず、点 呼が実施できないことがあった。その後、早朝出発の運行がさらに増加す るに伴い、点呼が実施できない回数も増加したことから、運行管理者及び 補助者が対応できない場合には点呼を実施しないと決めていた。さらに、 ...
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MA 船舶事故調査報告書 平成 23 年 9 月 30 日 運輸安全委員会
... 船首のカンヌキ及び巻き揚げローラー等が折損 事故の経過 Ａ船は、船長Ａほか１０人が乗り組み、鋼板約３,０４６t を積載し、航 海士Ａが、船橋当直に就き、航海灯を表示し、伊予灘祝島南西沖の伊予灘航 路第３号灯浮標（以下、灯浮標については、 「伊予灘航路」を省略する。 ）と ...
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消費者安全調査委員会 ( 以下 調査委員会 という ) は 平成 23 年 7 月 11 日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故の事故等原因調査報告書において再発防止策を示し 関係行政機関に意見を述べたにもかかわらず 類似の事故が繰り返して発生している これを重く受け止め 当該意見のフォローアッ
... その結果、事故やヒヤリハットが依然として発生していること、また、一つの 園で複数回発生している場合があることが明らかとなった。 平成 23 年プール事故の事故等原因調査報告書において対策として特に重視し た、監視体制に空白が生じないようにすること、すなわち、 「監視者と指導者を 分けて配置し、その役割分担を明確にする」ことについて、関係行政機関からガ ...
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News Release 平成 30 年 10 月 26 日 電動シャッター動作時の事故に注意! 今般 消費者安全調査委員会より 電動シャッター動作時の事故 に係る事故等原因調査の報告書が取りまとめられ 調査委員会から消費者庁長官に対し 消費者への周知に関する意見が提出されました こうした意見を踏ま
... ３． 電動シャッターをお持ちの方への注意 （１）可能な限り安全装置を取り付けましょう 電動シャッターには、挟まり事故等を防止するために、下記のようないろいろな 安全装置があります。現在販売されている電動シャッターでは、これらの安全装置 のいずれかが標準装備されているものが多いですが、20 年以上前の古い電動シャ ...
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日本スポーツ振興センターナショナルトレーニング センター ( N T C ) 共用コート事故原因調査等委員会 委 員 長 野 川 春 夫 委 員 勝 田 隆 委 員 古 賀 香 正 委 員 小 菅 司 委 員 小 林 道 雄 委 員 菅 原 哲 朗 1
... 性 の あ る「 点 検 保 全 マ ニ ュ ア ル 」 の 作 成 と 周 知 徹 底 が 必 要 で あ る 。 本 委 員 会 の 調 査 で は 、事 故 が 発 生 し た 要 因 に つ い て は 物 的 及 び 管 理 面 に お け る 複 合 的 見 地 か ら 検 討 を 行 っ た が 、結 果 と し て 直 接 的 な 要 因 を 特 定 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安 全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止 及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問う ために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長中橋和博
... 第２作業現場では検電接地の担当者であったため、材料・工具の搬入後、 本件見張員を先頭に、工事指揮者と３人で下り線の線路に沿って線路の外 側を歩き、検電接地を行う場所まで移動した。工事指揮者の指示で、一旦、 構６号柱の約１.０～１.５ｍ神戸駅方で検電接地を行ったが、接地の位置 ...
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南陽事業所第二塩化ビニルモノマー製造施設 爆発火災事故調査対策委員会報告書 平成 24 年 6 月 東ソー株式会社南陽事業所第二塩化ビニルモノマー製造施設 爆発火災事故調査対策委員会
... これら不安感や、やらされ感の払拭のために、事業所長は各製造部門、管理部門を統率し、 適切な対策を確実に講じて行かなければならない。中でも、知識、技術伝承に関する課題に 対しては、事業所一体となって取り組み、技術資料の再整備、教育資料の充実等を進め、運 転員は勿論各部門の担当がそれぞれの持ち場、責務について、納得感を持って業務に当たれ ...
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【資料１】高齢運転者交通事故防止対策に関する有識者会議構成員
... ○ 更新の際の検査等はなし ○ 当局が運転者の運転能力に疑いがある場 合のみ、運転リスクの検査を行う ○ 事故が発生した場合等で、運転者が病気 等を有していると警察が判断した場合、当局 （免許庁）に通報し、当該者に対する医学的心 理学的検査（MPU)が行われる場合あり ○ 医師は運転者に対し、診断の内容によっ ては、当該者に対し運転を控えることや中止 ...
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( 医療安全管理委員会の所掌事項 ) 医療安全管理委員会は 本指針に基づき医療安全管理に関する知識 認識を高め 患者並びに医療従事者の安全等を確保することを目的として 次の事項を所掌する 1) インシデント アクシデント事例の収集 分析 報告 ( 院内及び医療事故情報収集等事業 ) 2) 院内医療事
... 3.院長は以上の検討に基づき、医療事故調査・支援センター（以下、センター）への 発生報告の必要性を判断する。報告対象は医療法並びに省令の「医療事故」の定義 （医療法第六条の十第一項に規定する医療事故をいう。以下同じ。）に従い、予期 ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... １ 鉄道事故調査の経過 １.１ 鉄道事故の概要 東京急行電鉄株式会社の渋谷駅発元町・中華街駅行き８両編成の０１運行２３１ 列車は、平成２６年２月１５日（土）、線路内が積雪していた武蔵小杉駅～元住吉駅 間を走行中、運輸司令から、元住吉駅で停車位置の修正のため後退運転の準備中で ...
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本報告書の調査は 本件鉄道事故に関し 運輸安全委員会設置法に基づき 運輸安全委員会により 鉄道事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し 事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 運輸安全委員会 委員長後藤昇弘
... この状況については、平成２３年１１月１５日に「これらの装置の動作が 車掌から確認が困難な状況にあったため、この機能を活用できなかった。」 旨を、調査の過程で明らかになった事実情報として、運輸安全委員会から国 土交通省鉄道局へ提供した。情報の提供を受け同局は、平成２３年１１月 ...
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医療事故調査に関する検討委員会答申
... ど可能な検査・分析による医学的な死因究明と再発防止策の検討。調査 の信頼性、専門性、公正性が確保されることが肝要だが、同時に診療担 当者に対する非懲罰性、秘密保持も担保する必要がある。また、委員会 での結論と合わせて主治医の意見を併記し、署名を求めるべきである。 ...
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