説明及び同意書
海外証券先物取引に関する説明書、海外商品先物取引に関する説明書、確認書・同意書
... 0105450302 海外証券先物取引及び海外商品先物取引に関する確認書・同意書 １． 自己責任の原則 私は、貴社より受領した「海外証券先物取引に関する説明書」、「海外商品先物取引に関す る説明書」、「海外先物取引ルールについて」、「海外証券先物取引等口座設定約諾書」及び ...
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レンタカー重要事項説明書及び同意書 < 必ず下記をご確認の上ご使用ください > No.1 1. レンタカーご利用いただく際の必要な書類運転する方全員の運転免許証のコピー / レンタカー契約書 / レンタカー貸渡証 / レンタカー納車伝票 月次点検表レンタカー重要事項説明書及び同意書 / 貸渡約款 (
... レンタカー重要事項説明書及び同意書 ＜必ず下記をご確認の上ご使用ください＞ １ .レンタカーご利用いただく際の必要な書類 運転する方全員の運転免許証のコピー／レンタカー契約書／レンタカー貸渡証／レンタカー納車伝票・月次点検表 ...
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説明・同意書
... により、安全に手術が行えるように決定します。 【ガス塞栓】 二酸化炭素が血管の中に入って肺の血管が通らなくなるもので、まれではありますが危 険な合併症です。 【創部への癌の転移】 腹腔鏡手術では、癌の組織を取り出すときに創に転移が生じたとの報告が、まれにあり ます。当院では、この予防のために、丈夫な袋に摘出した前立腺を入れてから体外に取 り出しますので、前立腺が[r] ...
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* 本日 ご提出戴くもの ---- ( 受付にて ) 学費等口座振替依頼書 家庭連絡票児童ゴム印氏名原稿 メール配信システム同意書 ( 閉会後 ) PTA 同意書 新 1 年生保護者説明会 < 趣旨 > 新入学児童が 不安なく入学できるように諸準備について説明するとともに 本校の教育についてご理解を
... き取りに向かってもらいますが、学校からは念のため引き取りの依頼や保護状況等 を連絡メール、災害用伝言ダイヤル、学校ホームページ（以下で「連絡メール等」 という）及び音声電話など、可能な範囲の手段で情報発信します。 （3）学校留め置きが長時間に及ぶ場合、飲料水は非常用飲料水貯水槽からの汲み上げ水 ...
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「腎盂尿管がんに対する手術」説明および同意書
... 4 囲を剥離したり、膀胱を引き延ばしたりすることで距離不足を解消します。尿 管縫合時にはステント（腎盂から膀胱までの尿を通す細い管）を挿入します。 このステントは外来で抜去します（約 1 ヶ月後） 。腫瘍が膀胱に近い場合は尿管 切除と膀胱部分切除を行います。この場合残った尿管と膀胱を縫合します（尿 管新吻合） 。 ＜手術ができない場合＞ 腎盂尿管がんの[r] ...
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体外受精手術の説明と同意書
... 当院では、お薬代の負担が軽くなるジェネリック医薬品に変更できる処方箋を発行しています。 変更をご希望の方は、保険（調剤）薬局でご相談ください。 ９）同意書について 体外受精胚移植療法を受ける場合にはこの申込書にご住所、電話番号、ご本人、配偶者の 署名を記入してください。その他に、ご夫婦の証明になる資料をご提示していただきます。 （妻の記載がある書類例：住民票） ...
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説明・同意書
... ： 同意された後であっても手術･検査が始まるまでは、 いつでもやめることができます。やめる場合には、そのことを主治医もしくは担当医にご連絡下さい。 8．診療情報・材料の教育研究目的での使用に関するお願い: 関西医科大学腎泌尿器外科では、よりよい診断法や治療法の開発のための臨床研究を常に行っていま す。また、大学病院として学生や研修中の医師の教育（学生講義、教科書執筆、学会での教育セミナーなど） ...
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当院の規定 精子凍結保存及び凍結保存継続に関する説明書 文総 -46: 精子凍結保存及び凍結保存継続に関する説明書 (2 版 2016 年 2 月 ) 以下は精子凍結に関する規定の説明書です なお 説明書ならび同意書にて事実婚の場合も事実婚の男性側を夫 事実婚の女性側を妻と説明しています また 化学
... 1-⑦ 当日ご夫婦でご来院頂いた場合は、その場で記入頂き同意書の提出や不備の訂正 を頂く 当日ご来院頂いた妻もしくは夫に【仮】精子凍結保存及び凍結保存継続に関する同 意書を提出頂き、その日を含めた5日以内必着にて「精子凍結保存及び凍結保存継 続に関する同意書」をご郵送もしくは来院にて提出することが出来る場合に限り精子 ...
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返還金同意書作成支援ツール_操作説明書
... 【３－１－３－３ 指摘年月の登録処理】 厚生局より指示のあった指摘年月日の登録処理を行ってください。 登録された指摘年月日は、返還同意書等の帳票に出力します。 ① 指摘年月日を各コンボボックスよりプルダウンで選択してください。 ② 指摘年月日の選択後、「登録」ボタンを押下してください。 ...
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返還同意書作成支援 操作説明書
... ２ タイトル画面が数秒間表示されますので注意事項をご確認ください。 ※ もし、タイトル画面が表示されない場合には、マクロが無効になっておりま すので、マクロを有効にして再度「返還金同意書等作成支援」を開いてくだ さい。 ...
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メモリーカード データ復旧サービスの留意点 重要事項の説明 1. メモリーカード データ復旧申込みのご記入用紙の説明 株式会社ウルアデータ復旧事業部 本 PDF の 調査依頼書 診断同意書 納品方法申込書 返送方法同意書 メモリーカード キャンペーン申込書 に必要事項をご記入頂き復旧したい SD カ
... ５． ULUA は診断期間中とその前後にわたり、「媒体」の機械的な機能に関して法律的に責任を負いません。 ６． 依頼人が｢媒体｣を発送後、６０日間で取引が成立しない場合は ULUA が媒体を破損廃棄処分とする。 依頼人と ULUA は互いにメール・FAX 及び電話等で連絡し取引成立に努める事とする。 ７． 「媒体」の状態によってはファイルの救出ができない場合があります。また、ULUA は「媒体」に含まれるデータ ...
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Microsoft Word - ＨＰ用 同意書・説明書 130121
... 説明書 １） 「研究の目的と意義及び方法と期間」 当院に導入された断層装置の付加されたマンモグラフィ装置は、新たな乳がんに関する 画像診断法です。今までの検診では通常の撮影のみと比べて、断層撮影を行う事で撮影 情報が多くなり、より小さな乳がんの発見が期待出来る事、また不必要な精査となる方 の減少が期待されます。しかし断層マンモグラフィを用いた検診を行った成績はなく、 ...
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FDG-PET/CT 検査説明・同意書
... z 血糖値：これまで判明している限りでは、糖尿病であっても検査時の血糖値 200mg/dl 以下で あれば、検査に大きな支障はないと考えられています。血糖値 200mg/dl 以上となるような、 特に血糖値の高い場合には、病変が見つかりにくくなる可能性があり、検査を延期して糖尿 病の治療を十分に行ってから検査を行ったほうがよい場合があります。ただし、検査を受け られる方の状況にもよりますので、検査当日の血糖値が 200mg/dl ...
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02_現場説明書(案)(H29浪江町特定復興拠点再生事前調査・同意取得)
... （ウ） 測定点について、除染後にも同一の測定点で放射線モニタリングができるよう、 その位置を図面、写真等で記録し、除染同意書案に添付するとともに、関係人の 了解を得た上で、測定点に目印をつける。 （エ） 関係人が示す情報により、除染同意書案による内容・方法で除染を行うことが 困難と認められる場合であって、除染実施計画に基づき、環境省が示す除染等ガ ...
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同意説明文書（見本）
... 研究成果が学術目的のために公表されることがありますが、その場合もあな たの個人情報の秘密は厳重に守られ、第三者にはわからないように十分に配 慮して、慎重に取り扱います。 データの公表についてもあなたの同意が必要ですが、この同意書にあなたが 自筆署名をすることによって、あなたの同意が得られたことになります。 １3． 研究に関する情報公開の方法 ...
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あじさいネット時間外専用同意書
... ● 説明者のあじさいID ・・・ 説明者のあじさい会員ＩＤを記入 ● 説明者の緊急連絡先 ・・・ 登録委託業者が緊急連絡を取れる番号を記入 閲覧する医療機関 ● 医療機関名・・・・・・・・・・ 閲覧側である自施設名を記入 ...
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同意説明文書
... 負担あるいはリスクとしては、説明のために時間を要すること、通常の環境と異なる状況で 内視鏡を行いますのでプレッシャーを受けることがあり得ますが、術者はライブデモの経験が 豊富ですので影響はほとんどないと考えますし、多くの内視鏡医にみられている中で処置を行 うためより安全な処置を心がけて実施されます。ライブデモに同意していただいた場合、10月 ...
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同意説明書ひな型
... 私は『 治験記号 』に関して、その目的・内容・利益及び不利益を含む下記の事項について担当 者から説明文書を用いて説明を受け、理解しました。 また、同意した後であっても、いつでも同意を撤回できること、そのことによって何ら不利益 を生じないこと、疑問があればいつでも質問できることについても説明を受け納得しました。 ...
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ゲノム遺伝子解析研究説明同意文書
... - 11 - ※ 治験審査委員会の手順書（審査の手続きを定めた文書）、審査委員名簿お よび会議の記録の概要は、大阪府立成人病センターのホームページ（アドレス http://www.mc.pref.osaka.jp/chikenjouhou/irb.html）で公表しています。 また、治験審査委員会に関してお聞きになりたいことがあれば、担当医師又は 相談窓口にお申し出下さい。 ...
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Microsoft PowerPoint - 大腸癌説明同意文書改訂版.ppt
... 【 当院における大腸癌の治療 】 当院では大腸癌の治療は、大腸癌治療ガイドラインを基本として治療を行って いることをまずご理解下さい。 大腸癌の治療は大きく分けて４つの治療、１）内視鏡治療 ２）手術療法 ３）化学療法 ４）放射線治療に分けることができます。 １）内視鏡治療 粘膜や粘膜下層の浅いところにとどまる癌は内視鏡切除で根治させることが 可能です。しかし、あとで行う[r] ...
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