該当箇所をご記入ください
(11) ウェブアドレスをご記入ください (12) 該当する事業形態を選択してください 株式会社 有限会社 合同会社 合資会社 その他 ( その他の場合は 事業形態をご記入ください ) 貴社のホームページがある場合には URL をご記入ください 該当がない場合は N/A とご記入ください いずれか
... (1) 回答者のお名前、役職、連絡先（電話番号、E メール アドレス）をご記入ください。 必ずご記入ください。 - 本質問票の回答者は代表取締役又は本質問票 につき会社を代表して回答しうる権限を有する方に てお願いします。但し、回答者につき、AMDD 会員 企業から特定の要求がある場合は当該要求に従っ ...
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お手続方法 ご解約のお手続にあたっては 以下の方法にてお申し込みください 手順 1 申込書 封筒を印刷し 必要事項をご記入 捺印 署名してください 注意事項 申込用紙は白紙 A4 サイズに限らせていただきます 封筒はA4 サイズに限らせていただきます ご記入内容に誤りがある場合は訂正 削除箇所を二重
... 当店に口座があり、上記以外のお手続を行う ※ （任意・異動届出書） 口座番号 科目 □ 普通 □ 当座 □ 外貨 □ 定期 □ 投信 □ その他( ) １. 【取引名義人】 太枠内にご記入ください。 ３. 【税務上の居住地国の確認】 ...
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( 法テラス記入 ) 援助番号 : 氏名 : 免除に関する確認票 ( 世帯用平成 29 年 8 月版 ) 以下の項目について 該当するものにはチェック欄への と必要事項を記載の上 各書類をご用意ください A 収入要件について次の1~3の項目に記入し それに関する資料を提出してください 1-1. 同居
... □固定資産評価証明書 （最新年度のもの） ●不動産を手放せない事情について、具体的に記入してください。（例：農地を 所有しているが、農業で生計を立てているため売却できない。） □なし □無資産証明書（固定資産課税台帳に登録されていないことの証明書） ...
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メールの件名は 図記号の意見提出 としてください (3)FAX 意見提出用紙にご意見をご記入のうえ 以下の FAX 番号にお送りください FAX 番号 : (4) 郵送意見提出用紙にご意見をご記入のうえ 以下の宛先にお送りください 住所 : 東京都千代田区霞が
... ご提出いただきましたご意見につきましては、個人情報を除き、すべて公開される可能 性があることを、予めご承知ください。ただし、ご意見中に、個人に関する情報であって 特定の個人を識別しうる記述がある場合及び個人・法人等の財産権等を害するおそれがあ ...
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記入の手引き この手引きでは 申込書 の記入要領 記入例をご案内しています でお申し込みの場合 でお申し込みの場合 ページ をご提出ください ページ をご提出ください 満 16 歳以上 20 歳未満の方は 法定代理人さまとの共同名義口座をお申込ください また 追加の書類が必要です 詳しくは 満 16
... から選んでチェック ください。利用が 多岐にわたる場合 は 該 当 す る 取 引 すべてを選択して ください。また、取引 の頻度および取引 金 額 に つ い て も 選択してください。 ご本人、共同名義人 の各々のお取引を 合算のうえ、お答え ください。 ...
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様式 1 記入例 八王子市長石森孝志様 金額は募集要項を参考のうえ 上限を超えない範囲で必要となる補助金額を記入してください 団体名 金額の前に マークをつけてください 該当部門をチェックしてください 新規の場合はチェックを 2 回目以降の場合は回数を記入してください 役職及び代表者名 新規 回目受
... 連絡責任者には、事業内容に精通している方を選任願います。 代表者、連絡責任者、会計担当者が同一人にならないようできるだけ配慮願います。 今回の応募事業の目的ではなく、団体の設立目的を記入してください。 市内で活動されている地域については、〇〇町、〇〇駅周辺 など具体的にご記入ください。 ...
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提出様式 件名 : 一般用医薬品のリスク分類に関する意見 氏名 ( 法人の場合は法人名 ) 住所 ( 法人の場合は所在地 ) 電話番号 意見 : < 該当箇所 > < 意見内容 > < 理由 > 該当箇所が複数ある場合には 上記 3 項目を繰り返し記載してください 提出方法 (1) インターネットの
... ○ 生薬及び動植物成分について、その区分を別紙２のとおり変更すること（指定 告示別表第三関係）。 ○ 第二類医薬品に区分を変更するトリアムシノロンアセトニドを含む一般用医 薬品並びに生薬及び動植物成分（別紙２参照）について、薬事法施行規則（昭和 36 年厚生省令第１号）第 210 条第５号の規定に基づき、特別の注意を要する第二 ...
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入居申込書 の記入例 入居申込書には 次の例により正しく記入してください 入居希望団地を必ず記入してください 印鑑 ( 認め印可 ) を押してくだい A 欄 申込者を含め 実際に同居する人全ての方を記入してください B 欄 記入例の他 婚約者 等が該当します C 欄 記入例のように 県外の大学に通学
... 現住所 入居希望団地 下記の申立てのとおり相違ありません。 また、県が単身入居の入居者資格の認定を行うに際し、市町村（福祉課等）に意見を求める必要 がある場合において、県がこの申立書及び面接等の調査で知った事項について、市町村（福祉課 等）に情報提供することに同意します。 ...
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2. 申告書の書き方 ( 記入例 ) 表面 氏名 住所等必要事項をご記入ください 所得金額をご記入ください (4~5 ページ参照 ) 所得控除をご記入ください (6~7 ページ参照 ) 宗像市から送付する市県民税申告書には 同一世帯内の氏名等をあらかじめ印刷しています 別世帯の親族を扶養にとる場合は
... 計算式 ⇒ { ３５０，０００円 ×（控除対象配偶者及び扶養親族の数＋１）＋ ３２０，０００円 ※ } ※ただし、控除対象配偶者や扶養親族がいない場合は、３２０，０００円は加算されません ●所得割の非課税規定に該当しない場合は、次により計算します。 ※①に対する所得割の税率 市民税＝６％ 県民税＝４％ ※分離課税に係る所得等については、 税率が異なります。 ...
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( ) 平成 29 年度 記入例 筑波大学ビジネス科学研究科経営システム科学専攻入学願書 次の各事項に記入, または該当する番号に を付けてください 但し, 欄は記入しないでください 受験番号楷書で丁寧にご記入下さい 志望研究科志望専攻出願方法出願時の身分 ビジネス科学 フリガナ 氏 1 大正 2
... （3）研究の手順・方法 ・ 研究を実現するための具体的な手順を示してください。 研究計画書本文について ・ 研究計画書は，下記の＜研究計画書の構成＞にある（1）～（5）の項目で構成してください。 項目ごとに内容や書き方のポイントを示してありますので，参考にしてください。 ...
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提出様式 件名 : 指定告示改正案に関する意見 氏名 ( 法人の場合は法人名 ) 住所 ( 法人の場合は所在地 ) 電話番号 意見 : < 該当箇所 > < 意見内容 > < 理由 > 該当箇所が複数ある場合には 上記 3 項目を繰り返し記載してください 提出方法 (1) 電子政府の総合窓口 (e-
... ４．留意事項 （１）御提出いただく御意見は、日本語に限ります。 （２）御提出いただいた御意見については、氏名・住所・電話番号を除き、原則とし て公開いたしますので、あらかじめ御承知おきください。ただし、御意見中に個 人に関する情報であって、特定の個人が識別しうる記述がある場合又は法人等の 財産権等を害するおそれがあると判断される場合には、公開の際に当該箇所を伏 ...
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全員共通で提出が必要な書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 新規用 ( 難病指定医 の記載から 3 か月以内のもの ) 臨床調査個人票 は 難病指定医 が記載したものを提出してく
... （３）認定された場合、申請から受給者証が発行されるまでの間に、指定医療機関においてかかった指定 難病にかかる医療費については、受給者証が届いてから還付請求をすることができます。 請求方法については、認定時にご案内します。 （４）受給者証の有効期間は、申請受理日が1月から6月までの場合は申請受理日から当該年の9月３０日 まで、７月から12月までの場合は申請受理日から翌年の9月３０日までとなります。有効期間満了 ...
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本調査票の回答の仕方について 1 郵送による回答 の場合 1. 設問への回答は黒色のボールペンか鉛筆にて ご記入してください 2. 設問に 1つだけ とある場合は 該当する選択肢番号に1つのみ を付けてください 3. 設問に いくつでも とある場合は 該当する選択肢番号に複数 を付けていただいても結
... 男性 女性 合計 Ｑ１．ＭＲ数について各項目に人数をご記入ください。〔各数値記入〕 ＭＲとは、企業を代表し、医療用医薬品の適正な使用と普及を目的として、医療関係者に面接の上、 医薬品の品質・有効性・安全性などに関する情報の提供・収集・伝達を主な業務として行う者で、訪問 ...
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中小 中堅企業の雇用管理と両立支援に関する調査 ( 従業員調査票 ) ( 記入上の注意 ) 1 特に断りのない限り 平成 21(2009) 年 9 月現在の状況について記入してください 2 調査票の記入は 黒のペン又はボールペンで記入してください 3 特に断りのない限り 該当する番号を 1 つ選んで
... これで質問は終わりです。調査結果の要約の送付を希望される方は、まとまり次第送付させていただきます ので、お手数ですが、下記にご記入の上、返送をお願いいたします。 ・結果の要約の送付 1 希望する 2 不要である ※結果の要約をご希望の場合は、このページの下の欄にご送付先をご記入 ...
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ご加入方法のご案内 ご加入の際は 下記 1~9 の記入方法のご案内に沿ってご記入ください については記入が漏れてしまうことがありますのでご注意ください 加入依頼書は 保険の対象となる方 ( 被保険者 ) ご本人 1 名につき1 部必要となります 保険の対象となる方 ( ご本人 ) の人
... ＊2 ご本人または配偶者の同居の親族・ご本人または配偶者の別居の未婚のお子様をいいます。親族とはご本人または配偶者の6親等以内の血族および3 親等以内の姻族をいいます（配偶者を含みません。）。未婚とはこれまでに婚姻歴がないことをいいます。この続柄は傷害・損害の原因となった事故発生 ...
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全員共通で必要となる書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 更新 臨床調査個人票 は 指定医 又は 協力難病指定医 が記載したものを提出してください 医師に記載していただく際に診断
... ・申請日が属する月以前の12ケ月以内の自己負担上限額管理票をお持ちください。 ・特定医療費の支給認定には、厚生労働省の定める①診断基準、②重症度基準の両方を満たす必要が ありますが、適切な治療や服薬により、症状の程度（②重症度）が基準を満たさない場合があります。 この場合、重症度は軽症であっても「疾病の該当性（①）」を満たし、かつ申請日が属する月以前の ...
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履歴欄の記入方法 履歴はあなたがはじめて公的年金制度 ( 表 3) に加入したときから古い順にご記入ください 事業所等の名称変更や所在地の変更 転勤などがあったときは そのことがわかるように それぞれの事業所等毎に必要事項をご記入ください 記入例 くわしくわからないときでも 郡市区名まではご記入くだ
... 号 を 記 入 い た だ い た 方 で あ っ て も 、 生 年 月 日 に 関 す る 書 類 の 添 付 を 省 略 で き る 場 合 が あ り ま す 。 3 ㋐ 欄 の 加 算 額 の 対 象 者 に 該 当 す る 子 が い る と き は 、 次 の 書 類 等 加 算 額 の 対 象 者 と は 、 あ な た に よ っ て 生 計 を 維 持 さ れ て い る 1 ...
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( 確認用 ) 郵便番号記入後 住所検索 をクリックいただくと住所が表示されます 郵便番号 半角 海外の方は とご入力ください - 住所検索 都道府県 海外の方は 海外 をご選択ください 市区町村 海外の方は国名を記入 町名番地 海外の方は国名以下を記入 ビル建物名 電話番号 半角
... 須) ※ カブシキガイシャ、ユウゲンガイシャなど（会社の種類）は入力不要です。 希望小間数 (必須) 小間※募集小間数を上回る応募をいただいた場合、小間数縮小のご協力を お願いする場合がございます。予めご了承ください。 ご担当者氏名 (必須) ...
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1 ケアマネジャーとしてのあなたご自身について 問 1 あなたの性別をご記入ください (1 つに 1. 男性 2. 女性 問 2 あなたの年齢をご記入ください (1 つに 1.20 歳代 2.30 歳代 3.40 歳代 4.50 歳代 5.60 歳代 6.70 歳以上 問 3 ケアマネジャーとしての
... ３．他事業所のケアマネジャー ７．その他（ ） ４．地域包括支援センターの担当者 ８．相談する人はいない 問 10 ケアプランを作成する際、主にどのように進めていますか。（〇は１つ） １．利用者・家族・主治医・サービス提供者と調整してケアプランを作成している ２．利用者及び家族の意向を最優先してケアプランを作成している ...
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あなたご自身のことについてお尋ねします 問 1. あなたご自身のことについて お答えください 該当する番号に 印をつけてください 性別 1. 男性 2. 女性 年齢 1.( 歳 直接 年齢をご記入ください 1. 牟礼 2. 松崎 3. 佐波 4. 勝間 5. 華浦 6. 新田 住居 地区 7. 野島
... 11．仕事（学業）に専念したい 12．異性とうまくつきあえない 13．自由や気楽さを失いたくない 14．親の介護などにより、結婚する環境でない 15．その他（ ） １．職場や仕事で ２．幼なじみ・隣人 ３．サークル・クラブ・習い事で ４．学校で ５．見合い結婚 ６．友人や兄弟姉妹を通じて ７．アルバイト先で ８．旅先や街なかで ９．インターネットを通じて ...
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