設基準に係る届出書添付書類
様式 51 腫瘍脊椎骨全摘術の施設基準に係る届出書添付書類 1 標榜診療科 ( 施設基準に係る標榜科名を記入すること ) 2 常勤の整形外科の医師の氏名 (2 名以上 ) 常勤医師の氏名 3 脊椎手術を術者として 300 以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師の氏名等 (1 名以上 ) 常勤医
... また、緊急事態が発生したときは当該連携医療機関が即座に適切な対応を図ることが 明記されている契約に関する文書の写しを添付すること。 ４ 「６」は、新規届出の場合には実績期間内に経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫 切除術又は経皮的冠動脈ステント留置術を合わせて50例以上、再度の届出の場合には100 ...
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様式 39 退院調整加算新生児特定集中治療室退院調整加算 1 及び2 新生児特定集中治療室退院調整加算 3 の施設基準に係る届出書添付書類 該当する届出事項を で囲むこと 退院に係る調整及び支援に関する部門の設置の有無 ( 有無 ) 1. 退院調整に従事する職員 氏名専従 専任職種経験年数 退院調整
... ２ 別添７の様式20により当該保険医療機関に勤務する全ての薬剤師の名簿を併 せて提出すること。なお、その場合には、医薬品情報管理室に配置されている常 勤の薬剤師であることがわかるように備考欄に記載するとともに、その他の薬剤 師についても、病棟薬剤業務（当該薬剤師が病棟専任の場合は、当該病棟名を含 ...
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様式 10 の 9 精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟に限る ) の施設基準に係る届出書添付書類 1 7 対 1 入院基本料及び 10 対 1 入院基本料に係る施設基準 1 当該病棟の直近 3 か月の新規入院患者数 2 上記入院患者のうち GAF 尺度 30 以下の患者数 名
... ２ ２（１）イ(ウ)勤務時間及び(エ)当直回数の算出に当たっては、常勤の医師及び週24時間以上勤務する非常勤の医師を対象とすること。 ３ 各加算の変更の届出にあたり、直近７月に届け出た内容と変更がない場合は、本届出を略すことができる。 ４ 同一の医療機関で本届出に係る複数の加算を届け出る又は報告する場合、本届出は１通のみでよい。 イ ...
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様式 49 の 3 回復期リハビリテーション病棟入院料 2 の施設基準に係る届出書添付書類 1 直近 6か月間における退院患者数 ( 再掲 ) (1) 在宅 (2) 介護老人保健施設 (3) 他の回復期リハビリテーション病棟 (4) (3) を除く病院 有床診療所 2 在宅復帰率 (1)/1 % 3
... ウ イに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の初日から同年12月末日までの実績を もって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から 翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。 エ アにかかわらず、コンタクトレンズに係る検査（コンタクトレンズ装用のための眼科学 ...
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「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【（介護予防）訪問入浴】
... 「１ なし」以 外の場合 □ 「サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護 予防）訪問入浴介護事業所）」（別紙１２）に必要事項を記 載し、同届出書に記載されている添付書類を添付してい ますか。 ...
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添付書類等 職業紹介事業申請・届出様式の | 栃木労働局
... １ ２ 有料職業紹介事業取扱職種範囲等届出書 （様式第６号） [第１面・第２面] （職種・地域を定めて届け出る場合、若者雇用促進法第１１条に基づき公共職業安定所が 不受理とすることができる求人者からの学校卒業見込者等を条件とした求人を取り扱わな い旨の届出をする場合に限る） ...
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(2) 事業所関係 事業所の住所 山形市内の移転 必ず事前にご相談ください 来庁 届出用紙変更届出書 必要書類添付書類 事業所の平面図( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 設備 備品等に係る一覧表( 参考様式 5) 事業所の外観 各部屋及び設備等がわかる写真 運営規程 土地 建物に係る賃貸借契
... 4/5 （５）加算関係 （★開始月の前月１５日が締切です。） すでに届け出た内容を変更して、加算等を算定するには、事前に山形市への届出が必要です。 （届出をしないとサービスを提供しても加算等は算定できません。 ） ...
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(1) 申請書又は届出書及び添付書類の提出部数は 正本 1 通とする (2) 添付書類は 過去 3か月以内に作成されたものとする (3) 手数料は 全て石川県証紙で納入させるものとする 2 施行規則に基づく添付書類の簡素化次の場合は 添付書類の一部又は全部の提出が不要となることに留意すること (1)
... この要領は、古物営業法（昭和24年法律第108号。以下「法」という。）、古物営業法 施行令（平成７年政令第326号） 、古物営業法施行規則（平成７年国家公安委員会規則第 10号。以下「施行規則」という。） 、古物営業業法施行規則の一部を改正する規則（平成 30年国家公安委員会規則第14号。以下「改正規則」という。 ）、行商従業者証等の様式の 承認に関する規程（平成７年国家公安委員会告示第７号。以下「様式承認規程」という。） 、 ...
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「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【（介護予防）訪問入浴】
... 「１ なし」 以外の場合 □ 「サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介 護予防）訪問入浴介護事業所）」（別紙１２）に必要 事項を記載のうえ、同届出書に記載されている添付書 類と併せて添付していますか（新規・変更がある場 合）。 ...
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大学の設置等の認可申請・届出に係る提出書類の様式
... 英語コミュニケーションⅡ この講座を受講するにあたり、英語コミュニケーションIを修了していることが必 須である。 本講座では、コミュニケーションで使われる基礎的な文法を確実に身に付け、語 彙力を伸ばし、自信を持って流暢に会話ができるよう、いろいろな場面を想定 し、リスニング、ペアワーク、反復練習を行い、レベルアップを図ります。最終 ...
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変更届出書 つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 変更年月日 年 月 日 備考 １ 該当する項目番号に○印を付してください。 ２ 変更内容が分かる書類を添付してください。 ３ 変更があった事項のうち１，２，７，９から 15 まで及び 19 の事項の変更の場合には， ...
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バリアフリー法に係る届出書(第1号様式) 長崎市│申請書
... 特定路外駐車場 構造及び設備 関 基準を定 省 国土交通省 第百十 号 第 条第一項 規定 路外駐車場車い 使用者用駐車 施設をいう 次項 いて 路外駐車場移動等円滑化経路 第 条第一項 規定 路外駐車場移動等円滑化経路をいう 次項 ...
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特別な事情に係る届出書 介護給付費算定に係る体制等に関する届出について＜地域密着型サービス事業者＞ | 浦添市
... ３．経営及び賃金水準の改善の見込み ※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。 ４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について 労使の合意の時期及び方法等について記載 ...
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特定施設使用届出書 下水道法に基づく特定施設に係る届出について | いわき市役所
... 及び法人にあっては 印 その代表者の氏名 下水道法第 12 条の 3 第 2 項（下水道法第 25 条の 10 第 1 項において準用する同法第 12 条の 3 ...
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変更届出書の提出について つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式 henko v2
... とを可とする。その場合，原本を添付した事業所を変更届出書の欄外に記載すること。 ５ 下記添付書類については，記載事項に変更がない場合は提出の省略を可とする。その場合，変更届 出書に記載事項に変更がないため省略した旨を記載すること。 ６ ...
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【添付書類一覧】許可申請書添付書類（共通） 一般廃棄物処分業許可申請・変更届出 | いわき市役所
... 15 履歴書 16 他の自治体から一般廃棄物処理業に係る許可を取得している場合は、その許可証の写し 17 産業廃棄物処理業に係る許可を取得している場合は、その許可証の写し 18 環境大臣が認定する産業廃棄物処分業又は一般廃棄物処分業に関する講習会の修了証の写し 19 事業の用に供する施設の設置許可証等の写し及びその写真 ※更新時は省略可 ...
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大学の設置等の認可申請・届出に係る提出書類の様式
... なって全学的な入学前オリエンテーションを実施している。具体的には、学科毎 に 2 回の通学によりコンピュータスキルの向上（Word や Excel）や文章力（日本 語添削）の改善授業、大学の制度に関する講義の開催、同時にレクリエーション 等によるグループワーク学習を行うことにより、就学への不安を軽減させる。な お、遠方などの不参加学生に対しては、上記課題を送付し、通信学習を促す。 ...
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別添 2 特掲診療料の施設基準に係る届出書 保険医療機関コード 又は保険薬局コード 届出番号 連絡先 担当者氏名 : 電話番号 : ( 届出事項 ) [ ] の施設基準に係る届出 当該届出を行う前 6か月間において当該届出に係る事項に関し 不正又は不当な届出 ( 法令の規定に基づくものに限る ) を
... 様式４ ［ ］に勤務する従事者の名簿 No 職 種 氏 名 勤 務 の 態 様 勤 務 時 間 備 考 常 勤 専 従 専 任 非 常 勤 非 専 従 非 専 任 常 勤 専 従 専 任 非 常 勤 非 専 従 非 専 任 常 勤 専 従 専 任 非 常 勤 非 専 従 非 専 任 常 勤 専 従 専 任 非 常 勤 非 専 従 非 専 任 常 勤 専 従 専 任 非 常 勤 非 専 従 非 専 任 常 勤 専 従 専 ...
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18 案内図 ( 任意様式 ) 事業計画書 ( 任意様式 ) 介護給付費等算定に係る届出書関係 法人単位で提出する届出 17 資料 1 各種様式参考例集 19 2 変更内容ごとに応じた必要書類一覧 50 3 変更届に係る必要 ( 添付 ) 書類一覧表 57
... Ｈ２７．４ 主たる事業所サービス種類１（※7） サービス種類コード（ ） 「主たる事業所サービス種類１」欄には、福祉・介護職員処遇改善加算対象、または福祉介護職員処遇改善特別加算対象が「２あり」であり、障害者支援施設における日中活動系サービスの場合「32:施設入所支援」を設定する。短期入所については、指定共同生活援助 ...
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介護職員処遇改善加算に係る変更届出書 介護給付費算定に係る体制等に関する届出について＜地域密着型サービス事業者＞ | 浦添市
... １ 会社法による吸収合併、新設合併等による介護職員処遇改善計画書の作成単位 の変更 《添付書類》 当該事実発生までの賃金改善の実績及び承継後の賃金改善に関する内容が分かるも の（任意様式） ...
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