被保険者番号をご記入ください
初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 1~3 の にチェックを入れて下さい 1 パナ
... ➋ 左の傷病名について、その傷病の初診日をご記入ください。 ➌ 治療期間ではなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその日数をご記入ください。 ➍ 症状および経過、労務不能と認められた医学的な所見を詳しくご記入ください。 ➎ ...
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ソニー健康保険組合理事長殿被保険者健康保険家族 出産育児一時金 出産育児一時金付加金請求書 1 被保険者証の記号 2 被保険者の氏名 押印 記号 番号 番号 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 被保険者本人が氏名を記入した場
... 令和 ⑪家族（被扶養者）が分娩した場合は、分娩した方について記入してください。 ※被保険者本人が分娩した場合は記入不要 （a）氏 名 ： （b）生年月日 ： 昭 ・ 平 年 月 日 ： 昭 ・ 平 ・ 令 年 月 日 ...
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2. 請求者について 給付金は 主契約の被保険者様からご請求ください 被保険者様が請求できない特別な事情 ( 健康上の理由など ) がある場合 代理の方からご請求いただける ことがありますので 担当代理店またはお客さまサービスセンターにご相談ください 以下の場合はご請求をいただく方について 給付金請
... 給付金は、主契約の被保険者様からご請求ください。 被保険者様が請求できない特別な事情（健康上の理由など）がある場合、代理の方からご請求いただける ことがありますので、担当代理店またはお客さまサービスセンターにご相談ください。 ...
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6~9について チェック以外の内容をご希望の場合はご記入ください 利用休止番号のみの場合は9 10のみ記入 電話帳掲載も104 番号案内も希望しない 電話帳に掲載せず104 番号案内のみ希望する ( 下記に番号案内するお名前をご記入ください 未記入の場合は番号案内は実施いたしません ) 6 電話帳掲
... □ 承継または改称のお手続きにあたり、確認書類が必要です 「名義変更のお手続きに関するご案内」P.2をご参照のうえ、本届出書と一緒にご送付ください。 ①～⑨の記入が終わりましたら、⑩の注意事項をお読みいただき、チェックをご記入ください。 ◎ ...
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2. 受取人について 死亡保険金は 保険契約者があらかじめ指定した死亡保険金受取人からご請求ください ( 家族定期保険特約の被保険者が亡くなられた場合の死亡保険金請求の際は 主契約の被保険者からご請求ください ) ただし 死亡保険金受取人が (1)~(3) に該当するときは 次のとおりです (1)
... マイナンバーの提出をお願いする場合があります。 保険会社は、これまでも法令に基づき保険金等の支払いに伴う支払調書を税 務署に提出していましたが、「社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）」 の導入により、平成２８年１月からは、お客さまのマイナンバーを記載して 提出することが義務づけられたため、対象契約のお客さまにマイナンバーの ...
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特定退職被保険者制度のご案内
... 特例退職被保険者（以下、 「特退者」という）加入希望者は次の書類を準備のうえ、健康保 険組合に提出して下さい。 （１） 「健康保険特例退職被保険者資格取得申請書」･（以下 「 申請書 」 という）･････1 部 （２） ...
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任意継続被保険者の加入手続きについて（ご案内）
... 保険料納付方法は、希望の納付方法に○をしていますか？未記入の場合、月払いとなります。 届出日より３か月以内の、続柄記載の世帯全員の住民票を添付していますか？ 《別居の被扶養者がいる方→別居世帯の住民票も提出が必要です。 》 ★注意事項★毎年７月～８月に被扶養者現況確認調査時に別居家族への送金証明書の提出が必要とな ...
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2. 請求者について 給付金は 主契約の被保険者様からご請求ください 被保険者様が請求できない特別な事情 ( 健康上の理由など ) がある場合 代理の方からご請求いただけることがありますので 代理店またはお客さまサービスセンターにご相談ください 以下の場合はご請求をいただく方について 給付金請求書
... ３回目以降の手術がある場合は、手術・処置コード、手術名、手術日、手術種類、手術内容を記入ください。 ※手術名には胸腔・腹腔ドレナージ、ステント交換術、ポート留置などを含みます。 ※「手術・処置コード（診療報酬点数区分Ｋ・Ｊ）」、 「Ａ.手術種類」 、「Ｂ.手術内容」についても必ずご記入ください。 ...
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特定退職被保険者制度のご案内
... ７．保険料納付期限と納付方法 保険料納付取扱金融機関は、ゆうちょ銀行（郵便局）のみとなりますので、「申請書」にゆうちょ銀行 口座欄（必ずご本人名義の口座）のご記入をお願いします。 原則、最初の２ヶ月間はゆうちょ銀行（郵便局）窓口にて納付、３ヶ月目以降はゆうちょ銀行口座 ...
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2. 名義変更におけるお申込電話番号等のご確認について 下図に基づき 申請書類の記入欄 1~3 に名義変更をご希望される電話番号 ( 利用休止番号 ) お客様 ID 等をご記入ください なお 1 枚の申請書により申請できる電話番号等は ご契約者様のお名前が同一のお電話番号等に限ります 現ご契約者様
... ﾌﾚｯﾂ 光ﾈｸｽﾄ、ﾌﾚｯﾂ 光ﾗｲﾄ、ﾌﾚｯﾂ･光ﾌﾟﾚﾐｱﾑ、Bﾌﾚｯﾂ、ﾌﾚｯﾂADSL、ﾌﾚｯﾂISDN、ﾌﾚｯﾂ･ﾃﾚﾋﾞ ＩＰ通信網サービス契約約款 ひかり電話 音声利用ＩＰ通信網サービス契約約款 NTT西日本以外のADSL等サービス (P.3 第4項の(3)を参照ください。) 専用サービス契約約款 ※１：ソフトバンク株式会社の「Ｙａｈｏｏ！ＢＢ ...
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2014 年 1 月 1 日以降始期用 このたびは弊社の企業財産包括保険をご契約いただきありがとうございました 厚く御礼申し上げます 保険証券ができあがりましたので 企業財産包括保険の約款とともにお届け申し上げます 内容をご確認のうえお受け取りください ご契約者と被保険者が異なる場合は 内容を被保険
... ⑦ 保険契約者もしくは被保険者が所有（所有 権留保条項付売買契約により購入した場合お よび１年以上を期間とする貸借契約により借 り入れた場合を含みます。なお、「所有権留 保条項付売買契約」とは、自動車販売店等が 顧客に自動車を販売する際に、自動車販売店、 金融業者等が、販売代金の全額領収までの間、 ...
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手への賠償おケガの補償お車の補償1 契約締結前におけるご確認事項 (1) 商品の仕組み相 1DAY 保険 は 保険契約者本人またはその保険契約者が指定した方 ( 借用自動車を運転する方 ) を記名被保険者や指定被保険者とする自動車保険です 記名被保険者または指定被保険者が 借用自動車を運転中に発生し
... この書面では、『１DAY保険（24時間単位型自動車運転者保険）』に関する重要事項（「契約概要」「注意喚起情報」等）について ご説明しています。ご契約前に必ずお読みいただき、お申し込みくださいますようお願いいたします。 ...
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ご契約者および被保険者の皆様へ 個人情報の取扱いに関する事項 保険契約にお申込みいただいた方 (CO OP 共済の契約者 ) 以外に保障を受けられる方 ( 被保険者 ) がいらっしゃる場合には その方にもここに記載されたことがらをお伝えください ( 注 ) 被保険者の範囲については P.3 をご参照
... 保険料は、月払いのみで１ヵ月あたり140円です。 保険料の払込猶予期間は、ＣＯ･ＯＰ共済の契約の掛金 と同様です。 ※上記の月額保険料（140円）は、加入者数による割 引が適用されています。実際の加入者数が割引適用 の条件を満たさない場合は、月額保険料が変更にな ...
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R イ 4 サービスの詳細は弊社 Web サイト ( travel/kaigai/guide) をご確認ください と記載されているものは保険証券 保険契約証 被保険者証のいずれかをお持ちの方のみご利用いた
... 3 「スーツケース修理サービス」をご利用の場合 対象となる特約に免責金額（自己負担額）が設定されているご契約の場合には、ご利用いただけません。 「スーツケース修理サービス」について 携行品損害担保特約または留学生生活用動産損害担保特約をご契約の場合、ご旅行中に破損したスーツケースの修理に際 ...
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この面に介護保険被保険者証の写しを貼付してください 様式 1 裏面
... 「チェック項目③」の（ア）～（オ）の１つ以上に該当する □ はい ≪「要介護１」「要介護２」の方のみ作成してください≫ 要介護１又は要介護２の方の申込チェックシート 入居の必要性が高い状態の方から優先的に入居のご案内をしております。 早期入居の必要性が低い段階でお申し込みをいただいた場合、その後に状態が悪 化した場合などに正確な状態の把握が出来ず、優先順位が下がってしまう可能性が ...
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様式 1 裏面 写しを貼付してください この面に介護保険被保険者証の
... 氏名 印 同意書を必要とする理由 特別養護老人ホームへの入居申込書の提出後、記載された各項目について、変更、相違が生じた 場合に、より正確な情報の把握を行うことにより、必要度に応じた入居判定の適正及び公平性、また 円滑な入居判定の実施を図るために、川崎市から上記に示された各事項の範囲内において、入居申 込書を提出した施設に対し情報提供を行うものです。 ...
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1 契約締結前におけるご確認事項 (1) 商品の仕組みと被保険者の範囲等 1 商品の仕組み 契約概要 基本となる補償および特約は次のとおりです 詳しくは普通保険約款 特約をご参照ください レクリエーション傷害保険普通傷害保険に行事参加者の傷害危険補償特約をセットした商品です 被保険者が 行事 ( レ
... 保険契約者、被保険者には告知義務があり、取扱代理店には告知受領権があります。告知義務とは、ご契約時に 告知事項について、事実を正確に知らせる義務のことです。告知事項とは、危険に関する重要な事項として弊社 が告知を求めるもので、以下の項目となります。この項目が、事実と違っている場合、または事実を入力しなか ...
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<2 点必要なもの> AとBから1 点づつ 又はAから2 点ご用意ください A B 健康保険被保険者証 学生証( 写真付きのもの ) 国民健康保険被保険者証 会社等の身分証明書( 写真付きのもの ) 船員保険被保険者証 公の機関が発行した資格証明書( 写真付きのもの ) 介護保険被保険者証 ( 公の
... ※外字等特別な字体がある場合は、検索用の一般的な文字を右下の*枠にご記入ください。 ※ 旧姓や通称名を新たに併記、または既存の併記を削除する場合は「登録事項変更申請書」が必要です。 ※ 通称名は登録原票記載事項証明書に記載されているものを記入してください。（ペンネームは不可） 1．添付 ...
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( 確認用 ) 郵便番号記入後 住所検索 をクリックいただくと住所が表示されます 郵便番号 半角 海外の方は とご入力ください - 住所検索 都道府県 海外の方は 海外 をご選択ください 市区町村 海外の方は国名を記入 町名番地 海外の方は国名以下を記入 ビル建物名 電話番号 半角
... ※提供いただいた情報は、ジャパンパビリオンの関係省庁のほか、施工業者や現地バイヤー等の事業 関係者に提供する場合がございます。また、本見本市に関するプレリリースや報告書等において、企業 情報や出品物の情報について公開される場合がございます。 ※ 孫出品者を含む全ての出品者がユーザー登録 した上で、本申込フォームをご記入下さい。本申し込み ...
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メールの件名は 図記号の意見提出 としてください (3)FAX 意見提出用紙にご意見をご記入のうえ 以下の FAX 番号にお送りください FAX 番号 : (4) 郵送意見提出用紙にご意見をご記入のうえ 以下の宛先にお送りください 住所 : 東京都千代田区霞が
... （アンケート調査では、日本人と外国人とで評価が分かれた。JIS については、現行の温泉マークを残し て欲しいと温泉関係者及び一般国民からの意見があり、ISO については外国人から支持されているため、 １つに絞らず両方 JIS として採用する。 ） （※ 表示者などの判断で、適切な図記号を選択。両方並べて表示という意味ではない） ...
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