申告書・申請書・別表・届出書
妊娠届出書 提出先別申請書一覧 | 大和郡山市のホームページ
... 大和郡山市妊婦健康診査補助券綴の交付にあたっての確認書 １．この補助券は妊婦健康診査費用の補助を行うものです。 補助券の金額を上限として、 医療機関、助産所の窓 口で健診費用の補助を受けることができます。本人以外は使用できません。 ２．この補助券で妊婦健康診査を受けることができるのは、奈良県内の産婦人科医療機関、助産所のみです。 県外の医療機関等を受診される場合は、 裏表紙にある 〈県外医療機関等で受診される方へ〉 ...
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変更認定申請書・譲受人決定以外（第三号様式） 各種申請書・届出書一覧｜宇都宮市公式Webサイト
... ３．共同住宅等に係る申請である場合でも， ①，②欄とも，一棟に係る費用を記載してくださ い。 ４．この面は，複数の住戸に関する情報を集約して記載すること等により記載すべき事項のす べてが明示された別の書面をもって代えることができます。 ...
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建築物エネルギー消費性能向上計画変更認定申請書 各種申請書・届出書一覧｜宇都宮市公式Webサイト
... １．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。 ２．申請者の氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場合には、押印を 省略することができます。 ３．３欄には、認定に係る建築物の位置する地名地番及び認定に係る住戸の番号（共同住宅等又 は複合建築物において、住戸の部分に係る申請を行った場合に限る。）を記載してくださ い。 ...
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認定申請書（省令第五号様式） 各種申請書・届出書一覧｜宇都宮市公式Webサイト
... ② 共同住宅等 共同住宅、長屋その他の一戸建ての住宅以外の住宅 ③ 非住宅建築物 住宅以外の用途のみに供する建築物 ④ 複合建築物 住宅の用途及び住宅以外の用途に供する建築物 ２．申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。 ...
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軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書 東御市（とうみし）|税関係各種申請・届出様式|人と自然が織りなす しあわせ交流都市 とうみ
... □ その他 □ 標識番号 □ ミニカー （ ） □ その他 旧標識番号 次のとおり申告（報告）及び申請します。 （ ） 住 所 〒 □□□−□□□□ ...
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煙火打上げ・仕掛け届出書 各種申請書・届出書一覧（消防（防火・防災）に関するもの）｜宇都宮市公式Webサイト
... ２ 法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ ※ 印の欄は，記入しないこと。. ４ その他必要な事項欄には，消火設備の概要その他参考事項を記入すること。 ５ 打上げ，仕掛け場所の略図を添付すること。.[r] ...
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特定施設設置届出書（ばい煙） 各種申請書・届出書一覧（大気）｜宇都宮市公式Webサイト jyorei henko baien
... 備 考 １．設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の 欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載す ること。 ２．規模の欄には、大気汚染防止法施行令別表第１の中欄に掲げる施設の当該下欄に規定する項目につ いて記載すること。 ...
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軽微変更届出書 産業廃棄物処理業に関する申請書及び届出書等の様式 | 岡崎市ホームページ
... ２ △印の欄の記載については、できる限り図面、表等を利用することとし、同欄にその記載事項のす べてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。 ３ 「規則第 12 条の 10 第６号に掲げる事項」の欄については、該当するすべての者を記載するこ. ととし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付[r] ...
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道路工事施行承認申請書 各種申請書・届出書一覧（道路管理課）｜宇都宮市公式Webサイト
... 記載要領 １ に ついては，該当するものを○で囲み，変更の場合には，従前の承認書の指令番号及 び年月日を記載すること。 ２ 申請者が法人である場合には，「住所」の欄には主たる事務所の所在地，「氏名」の欄には名称及び代表 者の氏名を記載すること。「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。 ...
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変更計画書 各種申請書・届出書一覧｜宇都宮市公式Webサイト
... 提出者の住所又は 主たる事務所の所在地 提出者の氏名又は名称 印 代表者の氏名 設計者氏名 印 建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第 12 条第２項（同法第 15 条第２項の規定によ り読み替えて適用される場合を含む。）の規定により、変更後の建築物エネルギー消費性能確保計画 を提出します。この計画書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 ...
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炉設備等設置届出書 各種申請書・届出書一覧（消防（防火・防災）に関するもの）｜宇都宮市公式Webサイト
... ２ 法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ 階層欄には，屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。. ４ 設備の種類欄には，鉄鋼熔解炉，暖房用熱風炉，業務用厨房設備等と記入すること。 ５ 設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。[r] ...
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軽微変更該当証明書交付申請書（別記様式第1号） 各種申請書・届出書一覧｜宇都宮市公式Webサイト
... 設計者氏名 印 建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第１１条の規定により，建築物エ ネルギー消費性能確保計画（非住宅部分に係る部分に限る。）の変更が同規則第３条の軽微な 変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の 事項は，事実に相違ありません。 ...
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建築物エネルギー消費性能向上計画認定申請書 各種申請書・届出書一覧｜宇都宮市公式Webサイト
... 確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入し、申請をした後に、遅滞なく、申請をした旨（ 申請先を変更した場合においては、申請をした市町村名若しくは都道府県名又は指定確認検査機 関の名称及び事務所の所在地を含む。）を届け出てください。なお、所在地については、〇〇県 ...
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変更認定申請書・譲受人決定（第五号様式） 各種申請書・届出書一覧｜宇都宮市公式Webサイト
... 氏 名 又 は 名 称 印 代 表 者 の 氏 名 長期優良住宅の普及の促進に関する法律第９条第１項の規定に基づき，長期優良住宅建築等計 画の変更の認定を申請します。この申請書に記載の事項は，事実に相違ありません。 ...
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廃止確認申請書 産業廃棄物処理業に関する申請書及び届出書等の様式 | 岡崎市ホームページ
... 申請者 住 所 氏 名 ( 法人にあっては名称及び代表者の氏名 ) 電話番号 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 15 条の２の５第３項において準用する法第９条第５項の 規定により、産業廃棄物最終処分場の廃止の確認を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請 します。 ...
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建築物のエネルギー消費性能に係る認定申請書 各種申請書・届出書一覧｜宇都宮市公式Webサイト
... ① １欄は、共同住宅等又は複合建築物の住戸に係る措置について、住戸ごとに記入してくださ い。なお、申請に係る住戸の数が二以上である場合は、当該各住戸に関して記載すべき事項の 全てが明示された別の書面をもって代えることができます。 ② １欄の（１）の１）から３）までにおける「断熱材の施工法」は、部位ごとに断熱材の施工法 を複数用いている場合は、主たる施工法のチェックボックスに「 」マークを入れてくださ ...
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申告書（別記第４号様式） 自動車リサイクル法に関する申請・届出 【フロン類回収業】 熊本市ホームページ
... ２ 使用済自動車の再資源化等に関する法律（以下「自動車リサイクル法」という。）、フロン 類回収破壊法若しくは廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号。以 下「廃棄物処理法」という。）又はこれらの法律に基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せ られ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者。 ３ 自動車リサイクル法第５[r] ...
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使用届出書 各種申請書・届出書一覧（水質）｜宇都宮市公式Webサイト
... 届出者 印 郵便番号 ( ) 電話番号 ( ) ( 氏名又は名称及び住所ならびに法人にあってはその代表者の氏名 ) 水質汚濁防止法第５条第１項、第２項又は第３項（第６条第１項又は第２項、第７条）の規定に より、特定施設（有害物質貯蔵指定施設）について、次のとおり届け出ます。 ...
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変更届出書 各種申請書・届出書一覧（水質）｜宇都宮市公式Webサイト
... １ 工場・事業場の平面図（建物、施設等の配置状況を記載し、今回の届出施設を朱塗すること。なお、汚水に 関する届出等については、排出水の汚染状態を測定するための採水場所を記載、朱塗すること。） ２ 工場・事業場の案内図（工場・事業場に至る経路を記載すること。） ３ ばい煙に関する届出書等については煙突立面図（主要寸法及び測定孔の位置を記載すること。）及び使用燃料の分析 表 ...
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