様式第2号
道路工事施行承認申請書
（あて先）宇都宮市長 平成 年 月 日
〒
住 所 氏 名 印
担当者
℡ 道路法２４条の規定により，道路工事施行承認を申請します。
施 工 目 的
施 工 場 所 路線名 市道 号線 車 道 ・ 歩 道 ・ そ の 他 （ ）
場 所 宇都宮市 地先
工 事 概 要 工 事 種 別 施 工 数 量
工 事 の 期 間
平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで 日間 施 工 方 法 直営 ・ 請負 施工業者 住 所
業者名 担当者 連絡先
添 付 書 類 位置図，案内図，現況平面図，計画平面図，標準計画断面図，構造図，現況写真， その他（ ）
宇都宮市指令道管第 号
道路工事施行承認書
上記について，次のとおり承認します。
条 件 別紙条件書のとおり 平成 年 月 日
宇都宮市長 佐 藤 栄 一 新
規 変更
記載要領
１ に ついては，該当するものを○で囲み，変更の場合には，従前の承認書の指令番号及
び年月日を記載すること。
２ 申請者が法人である場合には，「住所」の欄には主たる事務所の所在地，「氏名」の欄には名称及び代表 者の氏名を記載すること。「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
３ 「場所」の欄には，地番又は番地先まで記載すること。施工箇所が２以上の地番にわたる場合には，起 点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については，該当するものを○で囲むこと。
４ 「工事概要」の欄には，「工事種別」として歩道切下げ，植樹帯移設等の工事の内容を，「施工数量」と して延長，面積等の施工規模を記入すること。
５ 「工事の期間」の欄には，工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧ま での期間を含めて記載すること。
６ 「施工方法」の欄には，直営・請負のいずれか該当するものを○で囲むこと。施工業者が未定の場合は その旨記載すること。また，その時には工事着手までに報告すること。
７ 「添付書類」の欄には，添付した書類に○を付し，その他必要な書類を添付した場合には，その書類名 を（ ）内に記載すること。
様式第2号
【提出先：建設部道路管理課（本庁８階）℡632-2527】 道路工事施行承認申請書
（あて先）宇都宮市長
平成○○年○○月○○日
※提出日を記入してください。
〒 ○○○-○○○○
住 所 ○○市○○町○－○－○ 氏 名 道 路 太 郎 印 担当者 管 理 花 子 ℡ ○○○－○○○－○○○○
道路法２４条の規定により，道路工事施行承認を申請します。 施 工 目 的 車両乗入のため
施 工 場 所 路線名 市道 ○○○○ 号線 ※市道番号は窓口で確認できます。
車道 ・ ・ その他（ ）
場 所 宇都宮市 ○○町 ○丁目 ○○番 ○号 地先
工 事 概 要 工 事 種 別 施 工 数 量
車両出入口新設工事
歩車道境界ブロック撤去（標準） 歩車道境界ブロック設置（低部） 路盤入れ換え（Rc40 40～ 0 ） 表層舗装（密粒度 As ）
Ｌ＝○．○ｍ Ｌ＝○．○ｍ Ｌ＝○．○ｍ Ａ＝○．○ｍ 2 Ａ＝○．○ｍ 2 工 事 の 期
間
平成○○年○○月承認日から
平成○○年○○月○○日まで 日間 施 工 方 法 直営 ・ 施工業者 住 所 宇都宮市○○町○○
業者名 ○○○株式会社 担当者 管理 花子
連絡先 ○○○－○○○－○○○○ 添 付 書 類 ，，，，，，，その他（ ）
宇都宮市指令道管第 号
道路工事施行承認書
上記について，次のとおり承認します。
条 件 別紙条件書のとおり 平成 年 月 日
宇都宮市長 佐 藤 栄 一
※
申請書は，３部提出してください。
申請書の
処
理に２
週
間
程
度かかりますので，
早
めの申請をお
願
いします。
ご不明
な点がある場合は，道路管理課 管理
グループ
℡
632‐2527
まで
ご
連絡ください
。
記入
例
新 規 変更
【提出先：建設部道路管理課（本庁８階）℡632-2527】 道路工事施行承認申請書
（あて先）宇都宮市長
平成○○年○○月○○日
※提出日を記入してください。
〒 ○○○-○○○○
住 所 ○○市○○町○－○－○ 氏 名 道 路 太 郎 印 担当者 管 理 花 子 ℡ ○○○－○○○－○○○○ 道路法２４条の規定により，道路工事施行承認を申請します。
施 工 目 的 合併浄化槽排水管接続のため 施 工 場 所 路線名 市道 ○○○○ 号線
※市道番号は窓口で確認できます。
・ ・ その他（ ）
場 所 宇都宮市 ○○町 ○丁目 ○○番 ○号 地先
工 事 概 要 工 事 種 別 施 工 数 量
合併浄化槽排水管側溝接続工事
排水管（硬質塩化ビニル） VP φ １００
工 事 の 期 間
平成○○年○○月承認日から
平成○○年○○月○○日まで 日間 施 工 方 法 直営 ・ 施工業者 住 所 宇都宮市○○町○○
業者名 ○○○株式会社 担当者 管理 花子
連絡先 ○○○－○○○－○○○○ 添 付 書 類 ，，，，，，
（経路図，合併浄化槽性能図書（認定書，仕様書，図面）等）
宇都宮市指令道管第 号
道路工事施行承認書
上記について，次のとおり承認します。 条 件 別紙条件書のとおり 平成 年 月 日
宇都宮市長 佐 藤 栄 一
※
申請書は，２部提出してください。
申請書の
処
理に２
週
間
程
度かかりますので，
早
めの申請をお
願
いします。
ご不明
な点がある場合は，道路管理課 管理
グループ
℡
632‐2527
まで
ご
連絡ください
。
記入
例
新規 変更
