全文
に直接従事する 予 定 日 時
場 所
様式第２３号 【提出先：管轄消防署・分 署】
年 月 日
（あて先）宇 都 宮 市 消 防 長
届 出 者
住 所
（電話 番）
氏 名
打上げ 仕掛け
自 至 打上げ
仕掛け
周 囲 の 状 況
煙 火 の 種 類
及 び 数 量
目 的
そ の 他
必 要 な 事 項
打上げ 仕掛け
責 任 者 の 氏 名
備 考 １ この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とすること。
２ 法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。 ３ ※印の欄は，記入しないこと。
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