用している水源別にご記入ください
全員共通で提出が必要な書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 新規用 ( 難病指定医 の記載から 3 か月以内のもの ) 臨床調査個人票 は 難病指定医 が記載したものを提出してく
... (２)臨床調査個人票【新規用】 （「難病指定医」の記載から３か月以内のもの） ●「臨床調査個人票」は、「難病指定医」が記載したものを提出してください。 「難病指定医」か否かは主治医にご確認いただくか、各都道府県のホームページで確認してください。 ...
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社会福祉事業等の事業所用 別紙 1 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票貴事業所の現状等について 下記の項目に回答してください Ⅰ. 現在 厚生年金保険 健康保険に加入していますか ( 該当する番号に を付してください また 必要事項をご記入ください ) 加入状況加入している 下記のいずれ
... ※５人未満の労働者を使用する個人経営の農林水産の事業については、強制適用事業場から除かれています。 ※強制適用事業場以外の事業場でも、要件を満たせば労災保険と雇用保険に加入することができます。(任意加入制度) ※その他、法人の役員、同居の親族、高校･大学等の昼間学生等には、労災保険・雇用保険の対象とならない者もいます。 ◆ ...
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ASAHI ネット 登録内容変更届 すべての太枠内に楷書でご記入ください 選択式項目は該当する記入例 にチェックしてください ご登録情報について すべての項目をご記入ください 法人名 : カブシキガイシャアサヒネット 株式会社朝日ネット お申し込み日年月日 得意先コー
... 2. 入会を承認するのに支障があると当社が判断した場合、入会を承認しない 場合があります。 3. インターネットを利用する法人会員には、当社からインターネット接続用会員 識別コード（接続ID）とこれに対応する暗証符号（接続パスワード）およ び電子メール用会員識別コード（メールID）とこれに対応する暗証符号 ...
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ご加入方法のご案内 ご加入の際は 下記 1~9 の記入方法のご案内に沿ってご記入ください については記入が漏れてしまうことがありますのでご注意ください 加入依頼書は 保険の対象となる方 ( 被保険者 ) ご本人 1 名につき1 部必要となります 保険の対象となる方 ( ご本人 ) の人
... ※育英費用、については、あらかじめ扶養者を指定し、扶養者のお名前を加入依頼書等の「被保険者の扶養者」欄に記入してください。原則とし て、扶養者として指定できるのは、保険の対象となる方の親権者であり（保険の対象となる方が成年に達した場合はこの限りではありませ ...
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初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 1~3 の にチェックを入れて下さい 1 パナ
... 【欠勤中の会社報酬日額】＝基準内月収×控除率-基礎月収×減給率 【休職手当日額】＝基準内月収×休職手当率【 30％ ・（ ）％】×休職日数／30（固定）＝ 円 欠勤中・休職中に会社報酬支給の場合、算定基礎数値を記入してください。 左記算定基礎数値がない場合 特記事項（その他、連絡事項等あればご記入ください。（例）完月者のため ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... ワクチンの特徴と副反応 組換えDNA技術を応用して産生されたB型肝炎ワクチンです。基礎免疫をつけるには一定の間隔で 3 回の接種が 必要です。副反応は、注射部位の疼痛、腫脹（はれ）、硬結（しこり）、発赤、そう痒感、熱感などがあります。過敏症 として、発熱、発疹、湿しん、そう痒、じんましん、筋・骨格系として、関節痛、筋肉痛、関節炎、肩こり、背部痛、 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 成人がウイルス感染を受けると、約30%の人が急性肝炎として発病します。その予後は一般に良好ですが、約2% は劇症肝炎となり、そのうち約70%は死亡します。 ワクチンの特徴と副反応 組換えDNA技術を応用して産生されたB型肝炎ワクチンです。基礎免疫をつけるには一定の間隔で3回の接種が ...
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お手続方法 ご解約のお手続にあたっては 以下の方法にてお申し込みください 手順 1 申込書 封筒を印刷し 必要事項をご記入 捺印 署名してください 注意事項 申込用紙は白紙 A4 サイズに限らせていただきます 封筒はA4 サイズに限らせていただきます ご記入内容に誤りがある場合は訂正 削除箇所を二重
... ４. 【手続者】 口座名義人ではない方が本届出を提出する場合のみご記入ください。 私は、本届出書に記入した情報が正確であることを認めます。 また、居住地国に変更が生じた場合は、生じた日から3ヵ月以内に再提出します。 他Print315D (片面）（１-１）(１M 8026 2018.9） ２. ...
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< ご記入にあたってのお願い > 1 記入方法 (1) アンケートは 必ずあて名の方がご記入ください ( 何らかの事情により ご本人が記入できない場合には ご本人の意思を反映してご家族の方などがご記入ください ) 氏名は記入しないでください (2) ご記入は ボールペンまたは濃い鉛筆でお願いします
... そして、これまでの検討の結果、市民の利便性、中心市街地の活性化、建設期間や建設 費用の圧縮などの観点から、新庁舎の建設場所を日石町3・4街区（文化会館アルフォー レ西隣）に議会の承認を得て決定しました。 つきましては、新庁舎の建設を進めるにあたって市民の皆さまのご意見をお聞きするた め、このたびアンケートを実施するものです。 ...
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(11) ウェブアドレスをご記入ください (12) 該当する事業形態を選択してください 株式会社 有限会社 合同会社 合資会社 その他 ( その他の場合は 事業形態をご記入ください ) 貴社のホームページがある場合には URL をご記入ください 該当がない場合は N/A とご記入ください いずれか
... (4) 貴社（貴社の親会社、子会社を含む）、または貴社 （貴社の親会社、子会社を含む）の役員、重要な使用人 もしくは代理人が、過去 10 年間で米国の海外腐敗行為防 止法またはその他の何らかの汚職または贈収賄に関する法 律（以下総称して「汚職防止法」といいます）違反の容疑 で調査を受けたことがありますか。 ...
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申込書等の記入にあたっての注意事項 1. 申込手続きは 実施要領 ( 別添 ) により手続きを行ってください 受講資格 ( 実施要領の7) については十分にご確認ください 書類の記入方法等について以下をご確認ください 必要書類の提出期限 : 平成 30 年 6 月 14 日 ( 木 )( 必着 )
... ① 記入は、すべて万年筆またはボールペンを用い、文字は楷書で丁寧に書いてください。 ② 氏名は住民票と同じ漢字を用い、必ずふりがなをつけてください。 ③ 勤務先名および所在地欄には、現在の勤務先および所在地を記入してください。 ④ ...
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2. 申告書の書き方 ( 記入例 ) 表面 氏名 住所等必要事項をご記入ください 所得金額をご記入ください (4~5 ページ参照 ) 所得控除をご記入ください (6~7 ページ参照 ) 宗像市から送付する市県民税申告書には 同一世帯内の氏名等をあらかじめ印刷しています 別世帯の親族を扶養にとる場合は
... 市県民税は大きく分けて、「均等割」と「所得割」の2種類があります。ここでは、「均等割」と「所得割」の計算の概要を説明します。 ※文中に出てくる「総所得金額等」や「合計所得金額」は市県民税申告書の「９」の「所得の合計」を用いてください。（分離課税等に係る所得金額がある場合を除く） (１)均等割 ...
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ご注意ください! ワンストップ特例の申請には マイナンバーの記載と添付書類の提出が必要です 1. 寄附金税額控除に係る申告特例申請書 にマイナンバー ( 個人番号 ) を記入して下さい 記入にあたっては 下記及び別紙記入例を参考にご記入下さい 2. 本人確認と個人番号確認の書類を手元に用意して下さい
... (注 2)申告の特例を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第 7 条第 6 項（第 13 項）各号のいずれかに該当する場合に は、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第 4 号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について ...
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令和 3 年度大学院 ( 定期採用 ) スカラネット入力下書き用紙記入例 ( 島根大学 ) ( 記入にあたっての注意事項 ) この記入例にならって ボールペン等で丁寧に記入してください 間違えたときは二重線で消して書き直してください 入力下書き用紙にも注意事項が書いてありますので よく読んでください
... 「奨学金案内」P2６～2８をよく読んで、別紙「【用紙②】収入計算書」に基づいて記入して ください。 ※「 【用紙②】収入計算書」の本年見込用で、 「Ａ 本年見込の収入については、前年の収入金額に対 ...
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男 TEL 年度家計状況調査票 ( 巻末綴じ込み D) 記入上の注意と記入例 申請時点での状況を記入してください 保証人氏名 欄以外は すべて申請者本人が記入してください 保証人氏名 欄は 必ず父母のいずれか ( 父母ともにいない場合は父母に代わって家計を支えている者 ) が自署
... □給与（□再雇用） □自営業・農林水産業による所得 □公的年金（老齢（退職）・障がい・遺族） □企業年金 □不動産所得 □雑所得（内容 ） □生活保護 □児童扶養手当 □退職金（過去受給分も含む） □その他（ ） □無収入 （5）父または母と死別・生別（離婚・長期別居）の場合⇒ 〔父・母〕とは〔 年 ...
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入院される方へ 目次 封筒の中には 下記の書類が入っています ご確認ください ご注意ください 必読願います P1 目次 P2 入院申込書 ( 記入 押印のうえ受付にご提出願います ) P3 記入方法 ( 入院申込書の記入例です 参考にしてください ) P4 入院履歴申告書 ( 入院歴の有無にかかわら
... 『必ず』 ご記入のうえ、受付にご提出願います= 入院期間が 180 日を越える選定療養（患者様の自由な選択で 180 日以上の入院療養を 継続する場合は、保険診療費以外に特定療養費が必要になります。 ）に係る入院履歴を 申告する事が義務付けされております。間違った申告で発生する損失は後日費用徴収 ...
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質問ページ 泌尿器領域の超音波検査について知りたいこと 疑問に思っていることがございましたら枠内 に記入し 当日の受付時にご提出ください 講義の後半で 回答させて頂きます
... 超音波検査で水腎が指摘できれば、尿路結石の発作である事が推察できますが、超 音波は閉塞の原因である結石そのものを描出できます。さらに、腎盂や尿管の炎症の 状況も把握できる点や、合併する膀胱の病変も観察できる点で優れています。 ラボデータでは、尿路結石の発症時には、尿潜血は 2＋や 3＋となりますが、血液 生化学データは炎症や腎機能障害（BUN など）の所見がないこともしばしばあります。 ...
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保証願書の記入例 1 書面により申請する場合 保証願書の記入例 を参考に 保証願書 を記入してください なお ご不明な点はJARDホームページをご覧になるか JARD 保証事業センターにお問い合わせください JARDホームページ JARD 保
... ま す 。 安 全 及 び 保 安 施 設 遵 守 事 項 参 考 事 項 （保証料の払込証明書の貼付欄） ・専用の払込用紙で払い込まれたときは、 受付証明書（払込用紙右端）を貼付して 下さい。 ・郵便局等に備え付けの払込用紙で払い込 まれたときは、受領証の原本を貼付して 下さい。 ※必ず控え（コピー）を取り、免許状が 到着するまで、お手元に残すことをお ...
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受験番号 エックス線作業主任者免許試験 A 指示があるまで 試験問題を開かないでください 注意事項 1 本紙左上の 受験番号 欄に受験番号を記入してください 2 解答方法 (1) 解答は 別の解答用紙に記入 ( マーク ) してください (2) 使用できる鉛筆 ( シャープペンシル可 ) は HB
... 内に入れるＡからＣの語句又は数値の組合せと して、正しいものは(１)～(５)のうちどれか。 「工業用等のエックス線装置のエックス線管は、その焦点から Ａ の距 離における利用線錘以外の部分のエックス線の空気カーマ率が、波高値によ る定格管電圧が 2 00 kV 未満のエックス線装置では、 Ｂ mGy h / ...
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受験番号 二級ボイラー技士免許試験 指示があるまで 試験問題を開かないでください 注意事項 1 本紙左上の 受験番号 欄に受験番号を記入してください 2 解答方法 (1) 解答は 別の解答用紙に記入 ( マーク ) してください (2) 使用できる鉛筆 ( シャープペンシル可 ) は HB 又は B
... ○（４）水位を上下して水位検出器の機能を試験し、設定された水位の上限におい て正確に給水ポンプの起動が行われることを確認する。 （５）煙道の各ダンパを全開にしてファンを運転し、炉及び煙道内の換気を行う。 問２０ 単純軟化法によるボイラー補給水の軟化装置について、正しいものは次のう ...
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