氏 名（法人にあっては代表者職氏名）印
( 様式第 1 号 ) 薬局機能情報報告書 長野県知事 様 報告者 報告 住所 氏名の欄は必ず御記入願います 報告 必須年 住所 ( 法人にあっては 主たる事務所の所在地 ) 必須 氏名 ( 法人にあっては 名称及び代表者の氏名 ) 必須 医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法
... （１）医療保険又は公費負担の取扱い ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ （２）クレジットカードによる料金の支払いの可否 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６ 業務内容、提供サービス （１）認定薬剤師の種類及び人数 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ （２）健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師の人数・・・・・・・・・・・・・・・ （３）薬局の業務内容 ...
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108 短期入所生活介護 自己点検一覧表 ( 基準 ) 点検年月日 事業所名 法人名 点検者職氏名 備考 - 1 -
... サービスの提供 込者が介護保険法施行規則第64条各号のいずれにも該当しないときは、当該利用申込者又はその家 適・否 用（第16条） ・ 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 書 を受けるための 族に対し、居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼する旨を市町村に対して届け出る 〈平11厚令37第140条 (1)(2) 援助 ...
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(2) 薬局開設者薬局の開設者の氏名 ( 法人の場合は 名称及び代表者の氏名 株式会社等の表記を略さないこと ) を記載する また 許可証 ( 法人の代表者の氏名については許可申請書又は変更届書 ) と同じ表記とし フリガナを付記する 例 株式会社宮崎県代表取締役河野俊嗣 の場合株式会社宮崎県 (
... 医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行令第３条の規定 に基づき厚生労働大臣の指定する医薬品の有効成分の一部を改正する件について」 （平成27年３月31日付け薬食発0331第１号厚生労働省医薬食品局長通知）別紙１ の品目のいずれかに関し製造販売承認を受けている場合に「可」とし、それ以外 の場合（別紙２の品目（承認不要の９品目）のいずれかについてのみ製造販売の ...
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証明書発行機関長 ( 別紙 1) 殿申請者住所氏名 ( 法人にあっては その所在地 名称及び代表者の氏名 ) ブラジル向け輸出水産食品施設宣誓書 下の施設については ブラジル向け輸出水産食品の取扱いについて ( 平 成 21 年 6 月 22 日付け食安発第 号 ) 別添 3 の H
... （法人にあっては、その所在地、名称及び代表者の氏名） ブラジル向け輸出水産食品施設宣誓書 下記の施設については、「ブラジル向け輸出水産食品の取扱いについて」（平 成21年６月22日付け食安発第0622005号）別添３のHACCPに基づく衛生管理が行 ...
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食品関連事業者及び届出食品に関する基本情報 / 作用機序 食品関連事業者に関する基本情報 届出者の氏名 ( 法人にあっては名称 ) サントリーウエルネス株式会社 届出者の代表者氏名 届出者の住所 ( 法人にあっては主たる事務所所在地 ) 製造者の氏名 ( 製造所又は加工所の名称 ) 及び所在地 複数
... 移動時にひざ関節の悩みがある健常成人 販売開始予定日 2017年 04月 01日 当該製品における1日摂取目安量当たりの脂質は0.07g （飽和脂肪酸：0.06g、コレステロール：検出せず（※ 1））、ナトリウムは0～14mg、食塩相当量は0～0.04gであ り、 「日本人の食事摂取基準」の成人男女の摂取目標量 と比較しても微量である。また、1日摂取目安量当たりの ...
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( 介護予防 ) 通所リハビリテーション実地指導事前提出資料 事業者名 ( 法人名 ) : 事業者 ( 法人 ) 代表者職 氏名 : ( 住所 ) : 新潟市 事業所名 : 担当者職 氏名 : ( 連絡先 ) 指導年月日 : 平成年月 日 ( 提出資料 ) 1 自己点検表 2 勤務実績表 3 加算一
... ハ 中心静脈注射により薬剤投与をされている又は中心静脈栄養 以外に栄養維持が困難な状態 二 人工腎臓を週二回以上実施し、かつ次に掲げるいずれかの合 併症がある①透析中に頻回の検査、処置を必要とするインスリ ン注射を行っている糖尿病 ②収縮期血圧が90mmHg以下の常時 低血圧 ③透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を 呈する状態 ④出血性消化器病変を有するもの ⑤骨折を伴う ...
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別紙 1- 表 令和年度軽自動車税減免申請書決裁課長課長代理係長係員 令和年月日 ( あて先 ) 受付印 大阪市長 納税義務者 住所 ( 法人にあっては主たる事務所の所在地 ) 氏名 ( 法人にあっては名称及び代表者の氏名印 ) ( 電話番号 - ) 大阪市市税条例第条大阪市市税条例施行規則第条第項
... 平素は、本市税務行政にご理解、ご協力を賜り誠にありがとうございます。 さて、次年度の軽自動車税の減免を継続するためには、あなたが所有する軽自動車等の現在の 状況などについて確認する必要があるため、お手続きを行っていただく必要があります。 ...
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( 様式 2) 法人等の概要 法人等名称本社所在地代表者職氏名会社設立年月日委任先支店名委任先所在地受任者職氏名連絡先 電話 /FAX 資本金 従業員数 ( 内技術系 ) 会社全体名 ( 内技術系名 ) 内委任先支店名 ( 内技術系名 ) 事業内容
... 商号又は名称 代表者職氏名 印 平成３０年５月１７日付けで公告のあった「真庭市議会会議・文書共有システム導 入等業務」に係る提案について、添付書類に事実と相違なく、参加資格要件に該当す ることを誓約し、参加を申し込みます。 ...
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代表者の氏名 氏名を自署する場合 押印は省略できます 押印する場合は 実印としてください 共同申請の場合は 代表となる 1 社 ( 者 ) について記載し 代表者以外の参加企業については 余白に住所 名称及び代表者の氏名を記載し 押印してください ( 別紙 ) 経営力向上計画 について 経営力向上計
... ③上記①に取り組むことによって「５ 経営力向上の目標・・・」で記載する労働生産性等の数値目標が 達成されそうな見通しを得ることができるか確認します。 このような考え方のプロセスで、記載事項の骨格を決め、それから詳細かつ簡潔に記載事項を肉付けし ていきます。とりわけ、 「６ 経営力向上の内容」については、自社として何をするのか、審査員が理解で ...
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提案書記載例 平成 28 年 月 日 経済産業局長 ( 沖縄県にあっては内閣府沖縄総合事務局長 ) 殿 申請者住所 東京都千代田区 申請者氏名株式会社 代表取締役 印法人番号 中小企業 小規模事業者海外展開戦略支援事業補助金 ( 地域ネットワーク活用海外展開支援事業 ) 補助事業提
... まず、パート・アルバイトへの給与を含みます。また、通常の賃金のほか、残業手当・賞与を含みま すが、退職手当は含みません。 ）総額を、源泉徴収簿（票）及び賃金台帳において確認 した上で記入 してください。 なお、平成２６年及び２７年については、当該金額が確認できる資料（源泉徴収簿（票）又は賃金 台帳等）を添付 し、平成２８年については、賃上げ等を実施予定であることが分かる資料（賃上げ ...
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各位 平成 27 年 6 月 4 日 会社名 楽 天 株 式 会 社 代表者名 代表取締役会長兼社長三木谷 浩史 ( コード :4755 東証第一部 ) 本開示文書についての問合せ先 役 職 代表取締役副社長執行役員最高財務責任者 氏 名 山田善久 電 話 新株式発行に関す
... 当社グループは、インターネットを通じて人々と社会に力を与えること（“エンパワーメント”）を 経営理念に掲げ、出店店舗と消費者をつなぐ世界的にもユニークなＢ to Ｂ to Ｃ（Business to Business to Consumer）型のマーケットプレイス「楽天市場」事業を展開してまいりました。 ...
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( 記載例 ) 様式第 1 ( 第 3 条関係 ) < 法人の場合 > 登記上の名称住所を記載 登記簿謄本 ( 抄本 ) により確認を行うため正確に記載し 代表者印 ( 登録印 ) を押印 < 個人の場合 > 住所氏名を記載し 実印を押印 これ以降の諸手続きはこの印を使用のこと 捨印 整理番号 審査
... ２ 「主たる販売施設の概要」は営業所ごとに記載すること。 ３ 「主たる販売施設の概要」について記載しきれないときは、この様式の例により作 成した書面に記載して、第２面の次に添付すること。 貯蔵設備等がない場合は空欄で構 いませんが、販売形態（例：ﾍﾟｰ ﾊﾟｰ販売等）を空いている箇所に 記入してください ...
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9. 内容 :<1 日目 > シンポジウム 障がい者スポーツについて パネリスト : 幸田裕司氏一般社団法人愛媛県ネットワーク協会代表理事毛利公一氏 NPO 法人ラーフ理事長西上勝氏徳島ウィングス ( 障がい者軟式野球チーム ) 代表片岡優世氏一般社団法人 U プロジェクト代表コーディネーター :
... （２）本ネットワークアクションを本会公認スポーツ指導者の資格更新のための義務研修 とします(全プログラムに参加することを条件とします)。 ただし、水泳、サッカー、テニス、バスケットボール、バドミントン、剣道、空手道、バウンドテ ニス、エアロビック（上級コーチのみ）、チアリーディング（コーチのみ）、スクーバ・ダイビング、 スポーツドクター、スポーツデンティスト、アスレティックトレーナー、スポーツ栄養士、プロゴ ...
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条例施行規則様式第 26 号 ( 第 46 条関係 ) ( 第 1 面 ) 産業廃棄物処理計画書 平成 30 年 6 月日 長野県知事 様 提出者 住 所 東御市下之城畔 ( 法人にあっては 主たる事業所の所在地 ) 氏 名 川西保健衛生施設組合長花岡利夫 ( 法人にあっては 名称及び代
... ６ それぞれの欄に記入すべき事項の全てを記入することができないときは、当該欄に「別紙のと おり」と記入し、当該欄に記入すべき内容を記入した別紙を添付すること。また、産業廃棄物の 種類が３以上あるときは、前年度実績及び目標の欄に「別紙のとおり」と記入し、当該欄に記入 ...
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様式 Z-2 記入例 科学研究費助成事業支払請求書 ( 平成 30 年度 ) 1 版機関番号 独立行政法人日本学術振興会理事長殿 押印すること 平成 30 年度であることを確認すること 所属研究機関 部局 職研究代表者 大学 研究科 教授氏名 印 さきに交付の決定の通知があった科学研究費
... 年度が研究期間の最終年度の場合 は、未請求額を平成 30 年度請求額として入力すること。 なお、初年度の交付申請書（様式Ｘ－２－１）に記載の平成 30 年度交付予定額（過去 に提出した「支払請求書（様式Ｚ－２）」、「前倒し支払請求書（様式Ｚ－３）」、「研 究中断承認申請書（様式Ｚ－１３－１）」、「産前産後の休暇又は育児休業の取得に伴う ...
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第 2 号様式その 1 エネルギー状況報告書 1 特定エネルギー供給事業者の概要 (1) 特定エネルギー供給事業者の氏名等 特定エネルギー供給事業者の氏名パシフィックパワー株式会社 ( 法人にあっては名称及び代表者の氏代表取締役合津美智子名 ) 特定エネルギー供給事業者の住所 ( 法人にあっては主た
... ・小水力開発事業： 当社100％出資の子会社である三峰川電力㈱において、小水力発電事業を推進しており、既存 の水資源の有効利用や、遊休施設の再生等を行うことでCO2フリーの新規電源開発を行っております。 ・グリーンエネルギー認証センターにグリーン電力証書の申請事業者としての登録を行い、グリーン電力証書設備認 ...
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委任状 ( 代理人 ) 住 所 電話番号 氏 名 二級申請私は 建築士免許証明書のを 上記の者に委託します 木造受理 なお 委任するやむを得ない理由は以下のとおりです 平成年月日 ( 申請人 ) 住 所 電話番号 氏名印 2
... 免許証明書の交付は新規申請書類を提出された日から２ヶ月後です。 交付の用意が整い次第、交付 ハガキをご自宅に送付してご連絡します。受取の際は本会にお越しください。 【受理窓口】 申請から１～２ヶ月後を目安としてください。 受理日 交付ハガキ到着後の平日◎土日祝日は休業 ...
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様式第二号の九 ( 第八条の四の六関係 ) ( 第 1 面 ) 産業廃棄物処理計画実施状況報告書 平成 30 年 5 月 18 日 広島県知事 様 提出者 住所 氏名 広島県三原市須波 1 丁目 23-8 藤井建設 代表取締役藤井啓文 ( 法人にあっては, 名称及び代表者の氏名 ) 電話番号 (08
... ２ 「事業の種類」の欄には，日本標準産業分類の区分を記入すること。 ３ 「産業廃棄物処理計画における目標値」の欄には，項目ごとに，産業廃棄物処理計画に記 載した目標値を記入すること。 ４ 第２面には，前年度の産業廃棄物の処理に関して，①～⑭の欄のそれぞれに，(1)から(14) ...
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1. 申請者に関する事項 総括票 申請代表者名 株式会社テレビ西日本 代表者氏名 事業局長木下茂憲 申請代表者住所福岡県福岡市早良区百道浜 その他の申請者 ( 申請代表者以外の展覧会主催者 ) 申請者名申請者住所申請者名申請者住所 福岡県立美術館 代表者氏名 館長清田嘉治 福岡県福岡市中
... 申請者名 福岡県福岡市中央区天神5－2－1 美術品等の公開目的 印象派の展覧会は数多くありますが、今回は歴史をたどり後の世代に大きな影響を与えたカミーユ・コ ローらの画家の作品から始まり、クロード・モネやオーギュスト・ルノワールらの作品をご紹介しま す。さらに、後に印象派の動きを受けて誕生した新印象派のポール・シニャック、カミーユ・ピサロの ...
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( 様式 1) 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 < 地域密着型サービス事業者 地域密着型介護予防サービス事業者用 > < 介護予防支援事業者用 >< 居宅介護支援事業者用 > 調布市長宛 このことについて, 関係書類を添えて以下のとおり届け出ます 法人所在地法人名称代表者職氏名 平成年月日
... 備考 （別紙２－１・２）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス 備考 1 事業所・施設において，施設等の区分欄，人員配置区分欄，その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。 2 ...
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