指定申請書参考様式 一覧
参考様式5（設備・備品等一覧表） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... （参考様式５） 設備・備品等一覧表 サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ ） 部屋・設備の種類 設備基準上適合すべき項目についての状況 適合の可否 ...
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介護参考様式一覧 No 様式名 様式番号 1 申請書類補正 ( 追加書類提出 ) 申告書 介護参考様式 1 号 2 入国後講習実施予定表 介護参考様式 2 号 3 入国前講習実施 ( 予定 ) 表 介護参考様式 3 号 4 日本語科目の講師の誓約書 ( 入国後講習 ) 日本語科目の講師の誓約書 (
... ⑥技能実習指導員の数 合計 人 （注意） １ ③は、②に記載した種別コードに対応する施設・事業の指定等を受けた行政庁を記載すること。 ２ ⑤は、常勤換算方法により算出するものではなく、他職種と同様、継続的に雇用されている職員であって、 介護等を主たる業務とする者を事業所ごとに算出した数を記載すること。 ...
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目 次 道路位置指定基準 道路位置指定 ( 変更 廃止 ) 事務処理要領 様式第 1 号 道路の位置の指定申請事前確認書 様式第 2 号 道路の位置の指定事前協議依頼書 様式第 3 号 道路の位置の指定申請事前協議結果通知書 様式第 4 号 道路の位置の指定に関する現場検査結果書 様式第 5 号 道
... 建築基準法（昭和 25 年法律第 201 号） 24 ３ 特定行政庁は、土地の状況に因りやむを得ない場合においては、前項の規定にかかわらず、同項に規定する中心線から の水平距離については二メートル未満一・三五メートル以上の範囲内において、同項に規定するがけ地等の境界線からの 水平距離については四メートル未満二・七メートル以上の範囲内において、別にその水平距離を指定することができる。 ４ ...
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・記載説明 排水設備指定工事店（様式・申請書） | 浦添市
... 公共下水道に設するための公共桝がないため 設置希望月：平成〇年〇月頃までに設置希望 備考 排水設備指定工事店名：〇× 設備 TEL：098- × × × - × × × × 工事担当者：浦添 太郎 TEL：090- × × × × - × × × × ...
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平成 30 年度義肢装具等完成用部品の指定申請 ブック 1 目次 目次中の不要な項目 ( 申請上該当しない項目 ) は削除してください 様式及び詳細 ページ 様式 A-1 義肢装具等完成用部品の指定申請書 1 様式 A-2 新規申請部品一覧 2 ~ 新規申請 様式 A-3 新規申請部品の価格根拠 ~
... 障害者総合支援法（平成１７年法律第１２３号）第５条第２３項の規定に基づく補装具の種目、購入等 に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品に指定されるよう、次のとおり関係書類を添え て申請します。 なお、部品概要については、情報公開して差し支えありません。 ...
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特定疾病一覧 登米市／申請書・届出様式
... ※ 交通事故などが原因の場合は、介護保険の対象外となります。 ○ 特定疾病一覧（16 種類） １．がん≪がん末期≫ （医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至っ たと判断したものに限る。 ） ...
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指定更新申請書（様式第3号）.docx 指定地域密着型サービス事業所の指定申請等について | 甲斐市役所
... 備考 １ 「受付番号」及び「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。 ２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、公益社団法人、一 般財団法人、公益財団法人、株式会社等の別を記入してください｡ ...
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認定申請書（第一号様式） 各種申請書・届出書一覧｜宇都宮市公式Webサイト
... ２．法第５条第２項の規定に基づく申請にあっては，分譲業者及び譲受人の両者の指名又は名称 を記載してください。 ３．申請者（法第５条第２項の規定に基づく申請にあっては，分譲業者又は譲受人）が法人であ る場合には，代表者の氏名を併せて記入してください。 ...
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指定申請書（様式第1号）.docx 指定地域密着型サービス事業所の指定申請等について | 甲斐市役所
... ２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、公益社 団法人、一般財団法人、公益財団法人、株式会社等の別を記入してください｡ ３ 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合には、その主務官庁の名称を記載してください。 ４ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を ...
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参考様式9 1 指定地域密着型サービス事業所等の指定更新申請について | いわき市役所
... 七 申請者が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に係る行政 手続法第十五条 の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日ま での間に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の ...
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目 次 八戸市道路位置指定要綱 P3 第 1 号様式 ( 道路の位置の指定事前協議申請書 ) P7 第 2 号様式 ( 道路の位置の指定の権利者一覧 ) P 8 第 3 号様式 ( 道路位置指定事前協議変更申請書 ) P 9 第 4
... 第９ 構造 （１）位置指定道路の路面はアスファルト舗装（縦断勾配が６％以上となる区間については、 別途協議するものとする）とし、舗装断面構成は次表のとおりとする。但し、道路位置 指定対象区域の合計が500㎡以下の場合は、砂利舗装とすることが出来る。尚、接続道 路が、アスファルト舗装となっている場合は、７ｍ迄アスファルト舗装としなければな らない。 ...
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参考様式7 誓約書（居宅サービス） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 五の三 申請者が，社会保険各法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律（昭和四十四年法律第 八十四号）の定めるところにより納付義務を負う保険料，負担金又は掛金（地方税法の規定に よる国民健康保険税を含む。以下この号，第七十八条の二第四項第五号の三，第九十四条第三 項第五号の三，第百十五条の二第二項第五号の三，第百十五条の十二第二項第五号の三及び第 ...
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参考様式9 1（誓約書）(居宅サービス） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 七の二 申請者が、第七十六条第一項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の 結果に基づき第七十七条第一項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をす ることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事が当該申請者に当該検 査が行われた日から十日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に ...
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参考様式8 誓約書（介護予防） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... までの者であるとき。 五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの 規定により罰金の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの 者であるとき。 ...
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指定申請書（様式第1号）.docx 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の申請について | 甲斐市役所
... ２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合には、社会福祉法人、医療法人、一般社団法人、公益社団法人、一般財団法人、公益財 団法人、株式会社等の別を記入してください。 ３ 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合には、その主務官庁の名称を記載してください。 ４ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。 ...
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認定申請書（省令第五号様式） 各種申請書・届出書一覧｜宇都宮市公式Webサイト
... 所管行政庁 殿 印 都市の低炭素化の促進に関する法律第 53 条第１項の規定により、低炭素建築物新築等計画に ついて認定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 ...
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第5号様式 指定更新申請書 地域密着型サービス事業者の指定申請等に係る各種様式について(共通) 東京都府中市ホームページ
... 備考 １ ｢受付番号｣｢事業所所在市町村番号｣欄には記載しないでください。 ２ ｢法人の種別｣欄は申請者が法人である場合に、｢社会福祉法人｣｢医療法人｣｢社団法人｣｢財団法人｣ ｢株式会社｣｢有限会社｣等の別を記入してください。 ...
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指定事項変更申請書（第32号の3様式）（特定施設） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
... 備考 以下の書類を添付してください。 (1) 建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要 (2) 当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 (3) 外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護の場合にあっては，受託居宅サービス事業 者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 ...
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参考様式92 誓約書（認知症対応型通所介護、小規模多機能、グループホーム） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 六の二 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第百十五 条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定（介護予防認知症対応型共同生活 介護に係る指定に限る。）を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当 該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十 ...
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●第1号様式 指定（許可）申請書
... このほど、 「新しい経済政策パッケージ」 （平成 29 年 12 月８日閣議決定）において「介護サービ ス事業所に対して国及び自治体が求める帳票等の実態把握と当面の見直しを来年度中に実施すると ともに、その後、事業所が独自に作成する文書も含めた更なる見直しを進め、帳票等の文書量の半減 に取り組む」こととされ、各介護サービス事業所の指定申請に係る文書等を削減する観点から、 「介 ...
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