指定（更新）申請書
（様式第１号）宜野湾市介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定（更新）申請書
... ２「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の 別を記入してください｡ ３「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 ４「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。 ...
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指定（更新）申請の手引き 居宅介護支援の指定（更新）申請について｜岡山市｜事業者情報｜事業を営んでいる方
... 低 指定・更新申請書類に いて･･･････････････････････････････････････････ 旨画 低－１ 指定・更新申請に必要 書類 申請書・添付書類 ･････････････････ 旨画 低－ 指定 更新 申請書類の記載上の留意事項に ...
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指定更新申請手引書
... 振興局保健環境部社会福祉課 浦河町栄丘東通５６ ０１４６－２２－９４７７ 振興局保健環境部静内地域保健室企画総務課 新ひだか町静内こうせい町２丁目８番１号 ０１４６－４２－０２５１ 十勝 総合振興局保健環境部保健行政室企画総務課 帯広市東３条南３丁目１ ０１５５－２７－８６３４ 総合振興局保健環境部社会福祉課 帯広市東３条南３丁目１ ０１５５－２７－８５１８ 釧路 総合振興局保健環境部保健行政室企画総務課 釧路市城山町２丁目４番２２号 ...
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第5号様式 指定更新申請書 地域密着型サービス事業者の指定申請等に係る各種様式について(共通) 東京都府中市ホームページ
... 備考 １ ｢受付番号｣｢事業所所在市町村番号｣欄には記載しないでください。 ２ ｢法人の種別｣欄は申請者が法人である場合に、｢社会福祉法人｣｢医療法人｣｢社団法人｣｢財団法人｣ ｢株式会社｣｢有限会社｣等の別を記入してください。 ...
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参考様式111 運営推進会議構成員 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 氏 名 構成区分 職名等. ※１ 「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援セ ンターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。[r] ...
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参考様式4 設備・備品等一覧表 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 備品の目録 備品の品名及び数量 備考１ 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積 等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。 ...
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参考様式5（設備・備品等一覧表） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 非常災害設備等 備品の目録 備品の品名及び数量 備考１ 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積 等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。 ...
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参考様式92 誓約書（認知症対応型通所介護、小規模多機能、グループホーム） 長崎市│指定更新に必要な書類一覧及び指定更新申請書類
... 六の二 申請者（介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第百十五 条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定（介護予防認知症対応型共同生活 介護に係る指定に限る。）を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当 該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第十 ...
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様式第10号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（病院又は診療所） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... ４ 申請者が、第２３条の規定による指定医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定 による通知があった日（第６号において「通知日」という。 ）から当該処分をする日又は処分をしないこ とを決定する日までの間に第２０条の規定による指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（当該辞退に ついて相当の理由がある者を除く。 ...
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付表２ 指定更新申請に必要な書類 | 城陽市
... ２ ＊の付いている「受付番号」「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄は記入しないでくださ い。. ３ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記入するか又は別様に記入した書類を添付してください。[r] ...
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付表４ 指定更新申請に必要な書類 | 城陽市
... 指定地域密着型介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施設の別を記載してください。 ４ 「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。 ５ 当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には､当該指定地域密着型サービ. ス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください｡.[r] ...
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様式第10号（指定医療機関（指定・指定更新）申請書）（病院又は診療所） （医療関係者向け）難病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について 福岡県庁ホームページ
... ２ 申請者が、この法律その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に 処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ３ 申請者が、第２３条の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５ ...
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様式４－１ 指定更新申請に必要な書類 | 城陽市
... ６の２ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定により指定（認知症対応型共同 生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。）を ...
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第２号様式 指定更新申請に必要な書類 | 城陽市
... ８ 既に地域密着型サービス事業者の指定更新を受けている事業所が、地域密着型介護予防サービス事業者の指定更新 を受ける場合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」「申請者の名称及び主たる事務所 の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」「当該申請に係る事業の開始の予定年月日」「当該申請に ...
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様式４ 総合事業指定更新申請書 宮城県村田町 | 健康・医療・福祉 | 介護予防・日常生活支援総合事業
... ３ 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 ４ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。 ５ 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。 ６ ...
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様式４－３ 指定更新申請に必要な書類 | 城陽市
... あるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上 の支配力を有するものと認められる者を含む。）又はその事業所を管理する者その他の政令で定める 使用人（以下「役員等」という。）であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを 含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日 ...
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様式６ 指定更新申請に必要な書類 | 城陽市
... 氏 名 構成区分 職名等. ※ １ 「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援セン ターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。[r] ...
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