患 者 名 年令（生年月日） 性別（男・女）
( 別紙様式 1) 退院証明書 保険医療機関名称住所電話番号主治医氏名 患者氏名 性別 ( 男 女 ) 患者住所電話番号生年月日 ( 明 大 昭 平 ) 年 月 日 ( 歳 ) 1. 当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日 入院年月日 平成 年 月 日 退院年月日 平成 年 月 日 2.
... 発育・発達 ・発育不良 ・発達のおくれ ・その他（ ） ・表情が乏しい ・極端におびえる ・大人の顔色をうかがう ・多動 ・乱暴 ・身体接触を極端にいやがる・多動 ・誰とでもべたべたする ・その他（ ） 日常的世話の状況 ・健診、予防接種未受診 ・不潔 ・その他（ ） ・疾患（ ） ・障害（ ） ・出産後の状況（マタニティ・ブルーズ、産後うつ等） ・その他（ ） こどもへの思い・態度 ・拒否的 ・無関心 ・過干渉 ・権威的 ・その他（ ...
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環境感染誌 Vol. 30 no. 5, 2015 アンケート調査票 表 調査対象 調査対象者計 名歯科医師 名 (. ) 歯科衛生士 名 (. ) 歯科助手 名 (. ) 性別 男. 女. 不明. 平均年齢 ( 標準偏差 ) 歳. ±.. ±.. ±. 針刺し 切創の経験 あ り.. な し..
... 事 者 の B 型 肝 炎 発 生 率 が 95以上減少した 13) ． 今回の調査の結果，歯科医師は一般市民と比べて B 型肝炎の罹患率が高いにも関わらず，国内の歯科医師は B 型肝炎ワクチンの接種率が低く，B 型肝炎に対する認 識が不十分であることがわかった．一方，歯科衛生士や 歯科助手の B 型肝炎ワクチンの接種率は，他の調査に おいても歯科衛生士 ...
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( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 備考 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 05-
... 健康保険：健康保険法第57条、船員保険：船員保険法第45条、国民健康保険：国民健康保険法第64条1項、 後期高齢者医療：高齢者の医療の確保に関する法律第58条1項 （注2）国民健康保険および後期高齢者医療については、国民健康保険法第64条3項または高齢者の医療の確保に 関する法律第58条3項の規定に基づき、損害賠償金の徴収または収納の事務を委託されている国民健康保険団 ...
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( 別紙様式 21 の 2) リハビリテーション実施計画書 患者氏名 : 男 女生年月日 ( 西暦 ) 年月日計画評価実施日年月日主治医リハ担当医 PT OT ST 診断名 障害名 ( 発症日 手術日 診断日 ): 合併症 ( コントロール状態 ): 発症前の活動 社会参加 : 日常生活自立度 :
... 退院後の社会参加の見込み： 説明者署名： 本人・家族への説明： 年 月 日 説明を受けた人：本人、家族（ ） 署名： （リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション総合実施計画書記入上の注意） １． 日常生活自立度の欄については、「「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準」の活用について」（平成３年１ １月１８日 ...
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<アクサ 生 命 震 災 後 に 見 直 したもの 実 態 調 査 実 施 概 要 > 調 査 時 期 : 2011 年 6 月 10 日 ~13 日 調 査 方 法 : インターネット 調 査 調 査 対 象 : 20 歳 ~59 歳 の 男 女 名 ( 男 性 :5000 名 女 性
... 独身者の結婚観にも変化が見られます。震災前後の結婚観を比較して見ると、「理想の人が現れるまで、結婚しない」 が減少し（震災前：46.4％→震災後：40.8％）、「理想の人でなくても妥協して結婚する」 （震災前：7.5％→震災後： 12.1％）が増加。結婚の条件は緩和されています。[グラフ9] そのためか、独身女性の結婚の条件にも変化が見られました。昨年アクサ生命が実施した働く独身女性を対象にした ...
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氏生年月日性別続柄名筆本頭籍者現異住動所日備考氏生年月日性別続柄名筆本頭籍者現異住動所日備考氏生年月日性別続柄名筆本頭籍者現異住動所日備考氏生年月日性別続柄名筆本頭籍者現異住動所日備考この写しは 世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明する 200X 年 ( 平成 XX 年 )XX 月 XX 日
... 利用者におけるメリット ○ 証明書等自動交付APをカードに搭載する必要がなく、カード交付時間が短縮される。 ○ 現在コンビニ交付を行っていない市区町村の住民においても、個人番号カードを持っていれば、当該市区町村 が新たにコンビニ交付を開始したタイミングで、特段の手続きなしにコンビニ交付が利用できる。 ...
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名 前 : 1 は 男 の 子 が 悠 真 ( 昨 年 1 ) 女 の 子 が 葵 ( 昨 年 4 ) < 上 10 までのランキング> 男 の 子 名 前 主 な 読 み 人 数 昨 年 女 の 子 変 動 名 前 主 な 読 み 人 数 昨 年 変 動 1 悠 真 ゆうま 葵 あお
... 妊娠・出産のバイブルマガジン 『たまごクラブ』1 月号 2015 年の名前ランキングを掲載するほか、巻頭特集では「安産のコツ＆陣痛乗り きりテク決定版！」、別冊付録では「＼妊娠中からパパと読む！／赤ちゃんが生ま れたら最初に読む本」など、専門家のアドバイスが満載の特集が目白押し。また応 募者全員サービスでは、「新生児パイル地ケープ」をプレゼント。役立ち度満載の 一冊です。 ...
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様式 3 号 第三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番号 職業 性別 生年月日 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番号 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番号 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加
... 備考欄については国民健康保険の 場合は個人番号（マイナンバー）の 記載をお願いします。 ◎本用紙は、第三者行為による傷害事故に関し、被害者が国民健康保険から保険給付を受けた場合に、国民健康保険法施行規則第32条の6、 高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第46条により、被害者に提出が義務付けられています。また、介護保険から介護給付を受けた場合 ...
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小児科 明石市立夜間休日応急診療所診療申込書 Original text 太枠内をお書きください 受診者 お 子 さ ん の お 名 前 フリガナ 氏名 生年月日 住所 平成 年 月 日 ( 歳 ケ月 ) ( ) 男 女 受付時間年月日時分 現在の体重 kg 保護者又は同伴者名受診者との続柄 電話
... ５．以前 い ぜ ん にかかった病気 びょうき （手 術 しゅじゅつ ）Izen ni kakatta byoki（shujutsu） Have you ever suffered from any serious illness (or received a surgery)? ある Aru Yes ない Nai No (ある方 かた は病 名 びょうめい ...
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簡 易 受 付 簿 様 式 1 ( 避 難 所 名 : ) ( 枚 目 ) 平 成 年 No 氏 名 性 別 お 住 まい 備 考 例 目 黒 太 郎 男 女 ( 中 目 黒 1 丁 目 1 ) 区 外 右 足 切 り 傷 1 男 女 ( 丁 目 ) 区 外 2 男 女 ( 丁 目 ) 区 外 3
... （ 時） 実施者 備考 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 ...
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認定を受けよ年月日満歳うとする者制度の適用状況様式第五号 ( 第十五条関係 ) 特別障害者手当認定請求書 受付年月日 1 ふりがな 氏名 性別 印 2 生年月日 3 住 所 明治大正昭和平成 男 女 障害年金 老齢年金 遺族年 4 金等の受給状況 5 身体障害者手帳の所有状況 ( : - ) 他1
... １ ③の欄は、あなたの子、父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの生計を維持 している人について記入してください。 ２ ⑧の欄は、地方税法に定める控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を記入してください。 なお、地方税法に定める老人扶養親族（受給資格者については、同法に定める老人控除対象配偶者、特定扶 養親族及び老人扶養親族）があるときは、その人数を（ ...
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2. 参加者の取組報告集計結果 割合は小数第 2 位を四捨五入しているため 合計が 100% にならない場合がある 参加者総計 170 名のうち 取組報告の 提出があったのは 166 名であった (1) 参加者の状況 1 性別 ( 人 ) 女 136 男 30 2 年代別 ( 人 ) 10 代 1
... また、参加者の意見から、家庭同士、ご近所同士の情報交換が、モチベーションの向 上や維持につながっているという効果が見られ、無理せず楽しんで取り組んでいる、生 活の中にエコが定着してきたなどの報告があった。 一方で、 「エコ端会議」の実施方法等についての課題も見つかった。一つには、より身 近な町内会で実施したいとの声が多く、町内会への呼びかけには、どういった手段が有 ...
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図 2. 男 女 別 部 位 別 がん 死 亡 数 図 3. 胃 がんの 年 齢 階 級 別 がん 罹 患 率 推 移 ( 国 立 がん 研 究 センターがん 情 報 サービス) 男 女 ともに 60 歳 以 降 に 罹 患 率 が 上 がっており 女 性 は 30 年 前 と 比 べ 減 少 傾
... 6 6.ピロリ菌の除菌を行えば、早期胃がんになる危険性が３分の 1 に減少しますが、皆無にはなりま せん。 7.（ですから）ピロリ菌除菌をした後でも、毎年胃内視鏡検査をうけて、健康管理しましょう。 胃内視鏡検査で早期胃がんを認めず、ピロリ菌除菌が成功したら、もう胃がんにならないのではないかと期待さ れるところですが、残念ながら除菌成功後の早期胃がんの発生は実在します。特に、先の上村らの報告の結論に ...
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整理番号性別請求時年齢 ( ) 医薬品販売名一般名副作用名称等給付の内容理由 男 70~79 エディロールカプセル0.75μg エルデカルシトール ( カプセル ) 疾病 : 高カルシウム血症 急性腎不全 女 40~49 インフルエンザHAワクチン 生研 インフルエン
... 18-0201 女 70～79 ペロスピロン塩酸塩錠８ｍｇ「アメル」 ペロスピロン塩酸塩水和物（錠） 疾病：横紋筋融解症 医療費・医療手当 ロキソプロフェンナトリウム錠６０ｍｇ「日医工」 （局）ロキソプロフェンナトリウム水和物（錠） カルボシステイン錠５００ｍｇ「ＪＧ」 カルボシステイン（錠） 18-0203 女 70～79 バクタ配合錠 スルファメトキサゾール・トリメトプリム（錠） ...
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第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行
... また、保険者が保険給付又は損害賠償請求に必要と認める場合、官公庁、損害保険会社、他の保険者等の 各機関に照会を行い、その照会内容について情報を提供し、また受けること、保険給付後に傷病の原因が給付 制限に該当すると判明した場合、当該制限に係る給付費を速やかに保険者に返還することに同意します。 あわせて、次の事項を守ることを誓約します。 ...
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氏名本 籍 現住所 氏名本籍 現住所 氏名本 籍 現住所 氏名本籍 住民票 ( 例 ) XX XX 市長 生年月日性別続柄 筆頭者 異動日 備考 生年月日性別続柄 筆頭者 異動日備 考生年月日性別続柄 筆頭者 異動日 備考 生年月日性別続柄 現異住動所日備考この写しは 世帯全員の住民票の原本と相違な
... 行政機関等において機器の保守事業者と調整 マイナンバーカードAP搭載システムのサポートについて クラウドサービスとオンプレミスの問合せサポート内容は次のとおりです。 クラウドサービスにおいては、障害を検知した者が相手方に発生連絡を行う仕組みになっています。 オンプレミスにおいては、行政機関等において障害対応を実施し、問合せサポートが必要な場合は、 問合せ対応Ｗｅｂシステムにお問合せください。 ...
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臨床調査個人票 新規 更新 082 先天性副腎低形成症 行政記載欄 受給者番号判定結果 認定 不認定 基本情報 姓 ( かな ) 名 ( かな ) 姓 ( 漢字 ) 名 ( 漢字 ) 郵便番号 住所 生年月日西暦年月日 * 以降 数字は右詰めで 記入 性別 1. 男 2. 女 出生市区町村 出生時氏
... □ 精神症状（無気力、嗜眠、不安など） □ 関節痛 □ 過去 1 年間に急性副腎皮質不全症状に伴う入院歴がある □ その他 4.「ステロイドを定期的に補充している者」 □ 1.該当 □ 2.非該当 □ 3.不明 ■ 人工呼吸器に関する事項（使用者のみ記入） ...
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入居者情報入居者数計人 氏名 ( 申込者以外 ) 続柄国籍生年月日 連帯保証人 : 1 連帯保証人 2 保証会社利用かつ連帯保証人 フリガナ 氏名 現住所 生年月日西暦年月日 ( 歳 ) 国籍 勤務先 通学先 / 年収 申込者との続柄 携帯電話 男 女 2/2 携帯 TEL 自宅 TEL 勤務先名
... ● 申込者、連帯保証人が派遣社員の場合は「派遣先」と「派遣元」の両方の情報をご記入ください。 ● 保証会社を利用する場合、連帯保証人は不要ですが緊急連絡先は必要となります。 法人で保証会社を利用する場合は連帯保証人（入居者、もしくは代表者）が必要となります。 ● 保証会社は日本賃貸保証㈱のトリオを利用していただきます。保証料等はお問合せください。 ● 審査時に「申込者の勤務先」、 ...
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臨床調査個人票 新規 更新 028 全身性アミロイドーシス 行政記載欄 受給者番号判定結果 認定 不認定 基本情報 姓 ( かな ) 名 ( かな ) 姓 ( 漢字 ) 名 ( 漢字 ) 郵便番号 住所 生年月日西暦年月日 * 以降 数字は右詰めで 記入 性別 1. 男 2. 女 出生市区町村 出生
... 度 拡張期血圧 mmHg 収縮期血圧 mmHg.[r] ...
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登録情報 [ 黒いペン等で濃くはっきり書き 鉛筆は避けてください ] 記入日 : 年月日 は必ずご記入下さい ID: 氏名 生年月日 フリカ ナ ( 西暦 ) 年月日 性別 男 女 職業 郵送物やサプリメ ント等の送付先 住所 フリカ ナ アハ ート / マンション名 : ご自宅電話番号 : ( ご
... 運動 ・している ・していない 「している」の場合 運動名( ) 頻度( ) 喫煙 ・吸わない ・吸う 「吸う」の場合 ( ) 本/日 飲酒 ・飲まない ・飲んでいた ・飲む ・多い (種類 ) 常用薬 ・ない ・ある 「ある」の場合薬品名を下記にご記入下さい ...
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