基準に係る届出書添付書類（様式９）
届出基準 （yte） 福岡市 感染症法に基づく医師の届出基準・届出様式
... （２）臨床的特徴 自然界ではダニ、げっ歯類、大動物（イヌなど）の間で感染環が維持されている。ヒトへの 感染はダニの刺咬による。潜伏期間は 3～12 日であり、頭痛、全身倦怠感、高熱などで発症す る。通常、つつが虫病などでみられるような刺し口は生じない。高熱とほぼ同時に、紅色の斑 丘疹が手足などの末梢部から求心性に多発し、部位によっては点状出血を伴う。ときにリンパ 節腫脹がみられる。 その後、 ...
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別添 2 特掲診療料の施設基準に係る届出書 保険医療機関コード 又は保険薬局コード 届出番号 連絡先 担当者氏名 : 電話番号 : ( 届出事項 ) [ ] の施設基準に係る届出 当該届出を行う前 6か月間において当該届出に係る事項に関し 不正又は不当な届出 ( 法令の規定に基づくものに限る ) を
... は実績期間内に大動脈基部置換術を含む大動脈弁置換術が 20 例以上、かつ、大動脈に対す るステントグラフト内挿術が 10 例以上必要であること。また、当該症例一覧（実施年月日、 手術名、患者の性別、年齢、主病名）を別添２の様式 52 により添付すること。 ４ 「５」は、新規届出の場合には実績期間内に冠動脈に関する血管内治療が 50 ...
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様式 51 腫瘍脊椎骨全摘術の施設基準に係る届出書添付書類 1 標榜診療科 ( 施設基準に係る標榜科名を記入すること ) 2 常勤の整形外科の医師の氏名 (2 名以上 ) 常勤医師の氏名 3 脊椎手術を術者として 300 以上実施した経験を有する常勤の整形外科の医師の氏名等 (1 名以上 ) 常勤医
... ［記載上の注意］ １ 「１」は特掲診療料施設基準通知第２の４の（３）に定めるところによるものであること。 ２ 「３」は、新規届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検査が25例以上（うち心室 性頻拍性不整脈症例が３例以上）、再度の届出の場合には実績期間内に心臓電気生理学的検 ...
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参考様式9 誓約書（居宅介護支援） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降 に納期限の到来した保険料等の全て（当該処分を受けた者が，当該処分に係る保険料等の納付義務 を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。同号において同じ。）を引き続 ...
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様式９ 変更届出に必要な書類 | 城陽市
... 今後、このような法令違反が二度とないようにするとともに、介護保険法上のサービ ス事業を実施するにあたり、介護保険法その他の法令を遵守し、関係各機関の指導、 助言に従うことを誓約します。 平成 年 月 日 （あて先） ...
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変更届出書の提出について つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式 henko v2
... 出書に必ず記載すること。 また， 変更事項が多く， 変更届出書の欄に記載しきれない場合は， 「別紙 のとおり」と記載し，変更事項を記載した別紙を添付すること。 ４ 履歴事項全部証明書については，原則原本での提出とする。ただし，同一法人内の複数の事業所の ...
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受注者等提出書類処理基準及び受注者等提出書類処理要領に定める様式の記入方法及び注意事項は これによる 1 工事の請負に係る書類の記載例 (1) 基準に定める様式 番号名称 ( ページ ) 様式 統一様式表示記号 1 工事着手届 (P1) 様式甲第 1 号統一 1 2 現場代理人及び主任技術者等通知書
... 変更に至った経緯や理由等を記載する。 当工事現場に配置されている監理技術者の関東一郎は体調がすぐれなかったため、○○病院で検査 したところ、軽い狭心症で、しばらくの間、加療が必要であると診断されました。 （別添 診断書参照） 当人は、病院に通院しながら業務を行うことを考えていたようですが、弊社としては、現場での工 ...
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参考様式8 誓約書（介護予防） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 三 申請者が，第百十五条の四第二項に規定する指定介護予防サービスに係る介護予防のための 効果的な支援の方法に関する基準又は指定介護予防サービスの事業の設備及び運営に関する基 準に従って適正な介護予防サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。 四 申請者が，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなる ...
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様式 49 の 3 回復期リハビリテーション病棟入院料 2 の施設基準に係る届出書添付書類 1 直近 6か月間における退院患者数 ( 再掲 ) (1) 在宅 (2) 介護老人保健施設 (3) 他の回復期リハビリテーション病棟 (4) (3) を除く病院 有床診療所 2 在宅復帰率 (1)/1 % 3
... 様式50の２ ※退室先番号 ①転室・転棟・転院 ②居宅 ③介護老人保健施設 ④介護老人福祉施設 ⑤その他 Ｎｏ 入室期間 退室先番号 1 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 2 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 3 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 4 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 5 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 6 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 7 平成 年 月 日 ～ ...
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参考様式7 誓約書（居宅サービス） つくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式
... 五の三 申請者が，社会保険各法又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律（昭和四十四年法律第 八十四号）の定めるところにより納付義務を負う保険料，負担金又は掛金（地方税法の規定に よる国民健康保険税を含む。以下この号，第七十八条の二第四項第五号の三，第九十四条第三 項第五号の三，第百十五条の二第二項第五号の三，第百十五条の十二第二項第五号の三及び第 ...
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届出基準一括 （yte） 福岡市 感染症法に基づく医師の届出基準・届出様式
... （２）臨床的特徴 自然界ではマダニとげっ歯類との間に感染環が維持されているが、 マダニでは経卵伝播もあ りうる。ヒトへの感染は主にマダニの刺咬によるが、ヤギの乳の飲用によることもある。潜伏 期間は通常 7～14 日である。中央ヨーロッパ型では、発熱、筋肉痛などのインフルエンザ様症 状が出現し、2～4 日間続く。症例の三分の一では、その後数日経って第 II 期に入り、髄膜脳 ...
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指定申請に係る添付書類一覧 三原市ホームページ
... 二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の厚生労働省令 で定める基準若しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型サー ビスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。 三 申請者が、第七十八条の四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運 ...
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届出書（省エネ）WORD 建築基準法（様式） 笠岡市ホームページ
... 律第 49 号）第 73 条第１項に基づき、国土交通大臣が定める判断の基準となるべき事項 をいいま す。 以下 同じ。）にお いて定めるとこ ろに より、該当す る地域区分を記 入してく ださ い。 ④ ５欄の (1) は、「一戸建ての住宅」の場合、「外皮平均熱貫流率及び冷房期の平均日射 熱取得率」又は「 特別な調査又は研究の結果に基づく計算方法及び計算結果」の ...
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(2) 事業所関係 事業所の住所 山形市内の移転 必ず事前にご相談ください 来庁 届出用紙変更届出書 必要書類添付書類 事業所の平面図( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 設備 備品等に係る一覧表( 参考様式 5) 事業所の外観 各部屋及び設備等がわかる写真 運営規程 土地 建物に係る賃貸借契
... ※介護職員処遇改善加算については、別途手続きが必要となります。（締切も異なります。 ） 毎月１５日までに要件を全て満たした書類を提出した場合は、翌月から算定開始となります。 毎月１６日以降に届け出た場合等は、翌々月から算定開始となります。 ※「加算をやめる」場合については、随時受け付けます。 （変更日以前来庁） ...
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別添 指定申請に係る添付書類一覧 地域密着型サービス事業者の指定申請等に係る各種様式について(サービス別） 東京都府中市ホームページ
... 22 消防法に適合していることが確認できるもの 任意 実地指導の結果通知写し 備考１「受付番号」欄は、記入しないでください。 ２ 添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。 ...
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様式 10 の 9 精神病棟入院基本料及び特定機能病院入院基本料 ( 精神病棟に限る ) の施設基準に係る届出書添付書類 1 7 対 1 入院基本料及び 10 対 1 入院基本料に係る施設基準 1 当該病棟の直近 3 か月の新規入院患者数 2 上記入院患者のうち GAF 尺度 30 以下の患者数 名
... ５ 夜間看護体制加算（障害者施設等入院基本料の注10）、看護職員夜間12対１配置加算１、看護職員夜間16対１配置加算１又は看護職員夜間配 置加算（精神科救急入院料の注５又は精神科救急、合併症入院料の注５に限る。）を算定する医療機関は、２（３）②「夜間における看護業務の負担 ...
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被扶養者認定に係る添付書類について
... 業証明書（写） 」等）の提出ができるときのみ扶養申請が可能です。 個人事業者（自営業者）における扶養認定基準額については、収入額から「直接的必要経 費」を差引いた残りの額が生計を維持するための収入額としています。 「直接的必要経費」とは、その費用なしに事業が成り立たない経費のことで、製造業の原 材料費、小売業の仕入代、これに必要な運送経費などがそれに該当します。 ...
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別添 指定申請に係る添付書類一覧 地域密着型サービス事業者の指定申請等に係る各種様式について(サービス別） 東京都府中市ホームページ
... 消防法に適合していることが確認できるもの 任意 実地指導の結果通知写し 備考１「受付番号」欄は、記入しないでください。 ２ 添付書類欄の記載事項は、申請する事業・施設に応じて適宜修正してください。 ...
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目録 つくば市 | 老人福祉法に係る届出等様式
... ２ 就業規則 （労働基準監督署届出済のもの。別表、様式等も添付すること） ３ 給与規程 （別表、様式等も添付すること） ４ 育児休業、育児のための深夜業の制限及び育児短時間勤務に関する規 則 ...
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18 案内図 ( 任意様式 ) 事業計画書 ( 任意様式 ) 介護給付費等算定に係る届出書関係 法人単位で提出する届出 17 資料 1 各種様式参考例集 19 2 変更内容ごとに応じた必要書類一覧 50 3 変更届に係る必要 ( 添付 ) 書類一覧表 57
... 注１ 「多機能型等定員区分」欄には、多機能型事業所又は複数の単位でサービス提供している事業所において、一体的な管理による定員と当該サービス種類または単位における定員が異なる場合に設定する。 注２ 「人員配置区分」欄には、報酬算定上の区分を設定する。 注３ 「キャリアパス区分」欄は、福祉・介護職員処遇改善加算対象が「２．あり」で設定されていた場合に設定する。 注４ ...
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