号と取得年月日を記入してください
正しい記入の仕方 ボールペンで枠内にはっきりと記入してください 番号 実施機関番号 番号 金額 窓口負担額 実施機関番号 4 9 円 左詰めで記入してください 右詰めで記入してください 日付 健診年月日 有効期限 日付 生年月日 健診年月日 4 年 月 日 生年月日昭和 年 4 月 日 西暦で記入し
... 質問票－質問６. ０１から０７までの病名について、○の記入があれば、最大７つまで、 その番号を数字２桁で記入。（例 糖尿病であれば「０２」） 1日あたりの飲酒量について、○の記入がある番号を数字１桁で記入。 「朝食を抜くことが週３回以上ありますか」が、「はい」であれば「１」を、 ...
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退職手当金請求書等の記入について 記入例を参考にしながら 誤りや漏れのないように正しく記入してください 消せるボールペン を使用して記入しないでください 記入例 連絡先電話番号は 必ず連絡の取れる電話番号を 記入してください 携帯電話番号でも可 郵便番号は 必ず７桁で 記入してください お手持ちの預
... １ 「退職手当金請求書（約款様式第７号の２）を次のいずれかの方法で入手してください。① 当機構の ホームページからダウンロードする。② 退職した職場（共済契約者）から入手する。③ ①②により 入手できなかった場合は当機構から入手する（電話照会してください）。 ２ ...
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登録情報 [ 黒いペン等で濃くはっきり書き 鉛筆は避けてください ] 記入日 : 年月日 は必ずご記入下さい ID: 氏名 生年月日 フリカ ナ ( 西暦 ) 年月日 性別 男 女 職業 郵送物やサプリメ ント等の送付先 住所 フリカ ナ アハ ート / マンション名 : ご自宅電話番号 : ( ご
... 既往歴（ご家族） 〇をしてください。（ ）に続柄をご記入ください。 脳卒中 ： いない ・ いる （ ） 痛 風 ： いない ・ いる （ ） 高血圧 ： いない ・ いる （ ） 肝臓病 ： いない ・ いる （ ） 心疾患 ： いない ・ いる （ ） 癌 ： いない ・ いる （ ） ...
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被保険者被扶養者 海外療養費支給申請書 健康保険被保険者 記号 被保険者の 証の記号と番号 番号 氏名と印 丁目 番地 アパート名等詳細に記入してください 被保険者の住所 印 電話番号 - - 事業所の名称傷病名発病又は負傷の原因 発病又は負傷の年月日 平成令和 年月日 傷病の経過 受診した医療機関
... 海外療養費が支給されるのは、日本国内でも健康保険の適用が受けられるものに限られます。 日本では健康保険で受けられない治療や、はじめから治療目的で海外へ渡航した場合には支給されません。 支給額 海外療養費として支給される額は、日本国内の場合と同額（本人・家族＝７割、未就学児＝８割、 高齢者＝７割または８割）ですが、日本での治療費を基準として算定されます。 ...
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創業支援事業補助金 創業 < 事業計画 創業 等記入要領 > 創業支援事業補助金交付申請書様式第 1 号 日付について 申請書類を提出する年月日を記載してください 申請者について 申請日後に創業する方 個人名で申請してください 所在地欄には 住民票の住所を記載してください 申請日までの間に創業済みの
... ・この他アピールしたいことがありましたら、記載してください。 「④事業の具体的な内容」について ・事業の内容を補助事業の要件である①独創性、②実現可能性、③収益性、④継続性、 ⑤地域活性化への波及効果毎に、第三者に分かるように図表やグラフなども活用しな ...
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日帰り利用申込書 ご利用日の 40 日前までにご提出ください 提出日 : 年月日 ( ) 団体区分 青少年 一般 施設記入欄 団体番号 利用番号 団 体 詳 細 連絡担当者 ふりがな 団体名 ふりがな 氏名 連絡先 団体詳細と連絡担当者が同じ場合でも 連絡担当者 の欄に記入してください ふりがな 氏
... 食数票の提出について ★【初回は、「国立岩手山青少年交流の家」まで ＦＡＸまたは郵送、Ｅメール添付 でご提出ください。】★ ★【その後の変更は、「ユーレストジャパン㈱岩手店」まで FAXにて ご提出ください。】★ 国立岩手山青少年交流の家 TEL：019-688-4221 FAX：019-688-5047 ユーレストジャパン㈱岩手店 TEL：019-688-4417 FAX：019-688-3197 ...
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様式第二号 ( 第一条の二関係 ) 記入例 : 新規申請 添付書類 (1) ( 第一面 ) 宅地建物取引業経歴書 1. 事業の沿革 最初の免許組織変更 ( 更新免許申請する方で 商号変更 組織変更 合併等があった場合のみ記入してください ) 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 新
... ］の前に○ をつけ、専任以外の宅地建物取引士は［ ］内に登録番号を記入する。 チェックポイント ・従業者に監査役がいないか。（監査役は会社の使用人を兼ねることができない。会社法第３３５条第２項） ・従業者数、専任の宅地建物取引士数が様式第一号第一条関係（第三面） ...
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入居申込書 の記入例 入居申込書には 次の例により正しく記入してください 入居希望団地を必ず記入してください 印鑑 ( 認め印可 ) を押してくだい A 欄 申込者を含め 実際に同居する人全ての方を記入してください B 欄 記入例の他 婚約者 等が該当します C 欄 記入例のように 県外の大学に通学
... 宮崎県営住宅の設置及び管理に関する条例第 条の規定により、次のとおり県営住宅への入 居を申し込みます。 なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は申込者若しくは同居者（同居予定者 を含む。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第 ...
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正 健康保険被扶養者 ( 異動 ) 届 常務理事事務長課長係長係 配 こ書 にも必ず記入してください フリガナ 年月日 年月日千円偶の被昭 5 男 1 昭 5 ( 氏 ) ( 名 ) 者届保 印平 7 女 2 平 7 を書険届が者 8 被保険者の住所 9 被扶養者でない配偶者を有するときに記入してく
... 1. ①と②は、健康保険被保険者証（保険証）に記載されている「記号」と「番号」を記入してください。 2. ⑨は、被扶養者でない配偶者を有するとき、「配偶者の年収」を記入してください。 3. ...
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(11) ウェブアドレスをご記入ください (12) 該当する事業形態を選択してください 株式会社 有限会社 合同会社 合資会社 その他 ( その他の場合は 事業形態をご記入ください ) 貴社のホームページがある場合には URL をご記入ください 該当がない場合は N/A とご記入ください いずれか
... (1) 回答者のお名前、役職、連絡先（電話番号、E メール アドレス）をご記入ください。 必ずご記入ください。 - 本質問票の回答者は代表取締役又は本質問票 につき会社を代表して回答しうる権限を有する方に てお願いします。但し、回答者につき、AMDD 会員 ...
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入力規則 年月日 / 年月 英数字 数値 西暦 半角数字 和暦は使用しない 年月日 yyyy/mm/dd (2016/04/01) 年月 yyyy/mm (2016/04) 半角文字で入力してください 全角文字は不可です ( 郵便番号 電話番号 年月日 人数や回数 面積などの数値欄 ) 人数は小数点
... 報告時（記入年月日）までに指定の更新を受けた場合は、更新年月日を記入します。 （複数回更新を受けているときは、記入年月日に近い方の年月日を記入してください。 ） ...
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フリガナ 申込確認票 EMS QMS ( マークをご記入ください ) 調査票記入日 : 年月日 受審組織名称 和文 英文 フリガナ 代表所在地 受審組織代表者 ご担当者 所属 役職住所 ( 受審組織所在地と異なる場合のみ記入 ) TEL アドレス住所 ( 受審組織所在地と異なる場合のみ
... 300 号）第 7 条第 1 号、第 3 号から第 6 号まで、第 8 号又は第 11 号に掲げる施設（※１）であって、国若しくは地方公共団体又は産業廃棄物処理業 者（廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 2 条第 4 項に規定する産業廃棄物の処分を業として行う者（同法 第 14 条第 6 ...
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厚生局受付番号 : 近畿 ( 受 ) 第 号 厚生局事案番号 : 近畿 ( 厚 ) 第 号 第 1 結論請求者のA 社 B 支店における厚生年金保険被保険者資格の取得年月日を昭和 47 年 3 月 21 日 喪失年月日を同年 4 月 21 日とし 昭和 47 年 3
... しかしながら、オンライン記録により、事業主が請求者に係る育児休業等（平成 23 年＊月 ＊日から平成 24 年＊月＊日までの期間及び平成 25 年＊月＊日から平成 26 年＊月＊日までの 期間）取得の申出を行ったことが確認できるところ、厚生年金保険法第 81 条の２において、 ...
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海技従事者免許取得者 ( 取得見込みを含む ) 及び救急救命士資格取得者 ( 取得見込みを含む ) は, 受験申込書の 資格 免許 欄に必ず記入してください なお, 海技従事者免許取得者とは, 六級海技士 ( 航海 ), 五級海技士 ( 機関 ) 又はこれらの資格より上級の資格に係る免許を有する人と
... ②「倉敷市電子申請サービス」の「手続き申込」メニューから当該採用試験の申込手続きを行って ください。申込データの送信後，整理番号及びパスワードが記載された「申込完了通知メール」 が届きますので必ず確認をしてください。１日経過してもメールが届かない場合には，問合せ先 ...
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⑴ 書面申請する場合に必要です ⑵ 申請年月日は 提出年月日又は発送年月日を記入してください ⑶ 代表者の実印を押印してください ⑷ 13 審査を希望する業務 は 希望する業務の欄に 1 を記入してください 1 測量業務は 測量法の規定による登録を受けていない者は希望できません 2 建築関係建設コン
... 【府中市様式第１号（２）】 ⑸ 「16 希望業務の内容」は、希望する部門の欄に「１」を記入してください。 ⑹ その他業務のうち、「不動産鑑定」及び「登記手続等」以外の業務を希望す る場合は、「16 希望業務の内容」のその他の欄に「１」を記入し、「16-1 そ ...
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厚生局受付番号 : 東海北陸 ( 受 ) 第 号 厚生局事案番号 : 東海北陸 ( 厚 ) 第 号 第 1 結論訂正請求記録の対象者のA 社における船員保険被保険者資格の取得年月日を昭和 20 年 4 月 1 日 喪失年月日を昭和 20 年 12 月 30 日に訂正し
... また、複数の同僚は、Ａ社の勤務期間と厚生年金保険の記録は一致していない旨陳 述し、昭和 46 年２月から社会保険事務を担当していた者は、請求期間当時、同社は、 人の出入りが多く入社後すぐに社会保険には加入させなかった旨回答している。 さらに、Ａ社の現事業主は、 「昭和 57 ...
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ASAHI ネット 登録内容変更届 すべての太枠内に楷書でご記入ください 選択式項目は該当する記入例 にチェックしてください ご登録情報について すべての項目をご記入ください 法人名 : カブシキガイシャアサヒネット 株式会社朝日ネット お申し込み日年月日 得意先コー
... 4.上記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。 5.この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱ＵＦＪニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものとし、貴店および三菱ＵＦＪニコス ...
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< ご記入にあたってのお願い > 1 記入方法 (1) アンケートは 必ずあて名の方がご記入ください ( 何らかの事情により ご本人が記入できない場合には ご本人の意思を反映してご家族の方などがご記入ください ) 氏名は記入しないでください (2) ご記入は ボールペンまたは濃い鉛筆でお願いします
... 1 ある ⇒問７へお進みください 2 ない ⇒問11へお進みください 【問７】最近（過去おおむね５年の間）、どのくらいの頻度で市役所に来られましたか。次の中から１ つだけ選んで、番号を○で囲んでください。 1 ほぼ毎日 2 週に２、３回程度 3 週に１回程度 4 月に１、２回程度 5 年に５、６回程度 ６ 年に３、４回程度 ７ 年に１、２回程度 ８ その他（ ） ９ わからない ...
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全員共通で必要となる書類について (1) 特定医療費 ( 指定難病 ) 支給認定申請書 記入例を参照の上 ご記入ください ( 必ず裏面もご記入ください ) (2) 臨床調査個人票 更新 臨床調査個人票 は 指定医 又は 協力難病指定医 が記載したものを提出してください 医師に記載していただく際に診断
... (２)臨床調査個人票【更新】 ・「臨床調査個人票」は、「指定医」又は「協力難病指定医」が記載したものを提出してください。 医師に記載していただく際に診断書発行手数料などがかかることがありますが、これは患者さんの 自己負担となりますのでご了承ください（公費による払戻しはありません）。「指定医」「協力難病 ...
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B 型肝炎 予防接種予診票 * 接種希望の方へ : 太ワク内にご記入ください * お子さんの場合には 健康状態をよく把握している保護者がご記入ください 記入日年月日 男 ふ り が な 住 所 ける人の氏名女受 保護者の氏名 生年月日 大正昭和平成 年月日生 ( 満歳ヵ月 ) 診察前の体温度分 電話
... 予防接種法に基づく定期接種以外の予防接種で生じた健康被害については民法でその賠償責任 を追求することは難しく、多大の労力と時間を費やさなければなりません。医薬品副作用被害救済 制度は、薬事法上の承認を受けた医薬品を適正に使用したにもかかわらず健康被害が生じた場合に ...
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